물체를 선명하게 보려면 각막과 수정체에서 굴절된 빛의 초점이 카메라의 필름에 해당하는 망막에 정확히 맺혀야 합니다. 

이 상태를 정시(正視)라고 합니다. 

그러나 눈으로 들어온 빛의 초점이 망막에 정확히 맺히지 않으면 선명하게 보기가 어렵습니다. 이런 상태를 굴절이상이라고 하며, 근시, 원시, 난시 등이 있습니다.

근시는 먼 곳은 잘 보이지 않고 가까운 것이 잘 보이는 굴절이상입니다. 

눈의 굴절력이 크거나, 안구 자체가 커서 먼 곳을 바라볼 때 초점이 망막의 앞쪽에 맺히는 상태입니다. 

오목렌즈로 근시를 교정할 수 있습니다. 

원시는 근시와 반대로 굴절력이 부족하거나 안구가 상대적으로 작아 초점이 망막의 뒤쪽에 맺히는 상태입니다. 

대부분 시력이 좋은 편으로 우연히 발견되는 경우가 많으며, 심할 경우 볼록렌즈로 교정합니다. 

난시는 빛이 모든 방향에서 동일하게 굴절되지 않아 일부가 망막에 초점을 맺지 못해서 상이 부분적으로 흐리게 보이는 현상입니다. 

근시, 원시, 난시는 안경이나 콘택트렌즈로 교정할 수 있습니다. 

굴절교정수술은 안경이나 콘택트렌즈 대신 수술로서 굴절이상을 교정하는 방법입니다.

우리나라에는 굴절이상 중 근시가 가장 많습니다. 

2008~2012년 국민건강영양조사에 따르면 19~29세 연령대에서 근시 유병률(-1디옵터 이하)은 62.8%였고, 고도근시 유병률(-6디옵터 이하)도 10.2%나 되었습니다. 

굴절교정수술 또한 근시교정수술이 대부분입니다. 

굴절이상의 수술적 교정 방법으로는 표면각막절제술[PRK/라섹(LASEK)], 라식(LASIK), 스마일(SMILE), 유수정체안내렌즈삽입술 등이 있습니다.

치료의 적응증

굴절교정수술은 시력교정을 위해 안경이나 콘택트렌즈를 사용하기가 어렵거나, 착용을 원하지 않는 사람에게 필요한 수술입니다. 

안경이나 콘택트렌즈의 사용이 불편하지 않다면, 꼭 필요하지는 않습니다.

- 일반적인 굴절교정수술의 대상은 다음과 같습니다.

1. 만 18세 이상

2. 최근 1년간 굴절이상의 변화가 없는 경우

3. 근시, 원시, 난시를 제외한 안과적 질환(각막이상증, 백내장, 녹내장, 포도막염, 망막질환)이 없는 경우

4. 안경이나 콘택트렌즈의 착용을 적극적으로 원하지 않는 경우

- 다음과 같은 사람은 굴절교정수술을 받지 않는 것이 좋습니다.

1. 전신질환(켈로이드 체질, 류마티스성 관절염, 루프스, 당뇨병)이 있는 경우

2. 임신 중이거나 수술 후 곧 임신할 예정인 경우

3. 18세 이상이어도 최근 1년간 굴절이상이 지속적으로 변하는 경우

4. 수술 후 추적 관찰이 어려운 경우

5. 향후 안과질환으로 발전할 가능성이 있는 경우(원추각막이나 녹내장이 의심되는 경우)

6. 수술 후 시력에 비현실적인 기대감을 가지는 경우

치료 관련 검사

굴절교정수술 전 검사는 환자를 선별하고 평가하는 데 중요합니다. 

수술 전 세밀한 검사는 만족스러운 수술 결과를 얻기 위해 무엇보다 중요하며, 굴절교정수술에 적합하지 않은 환자를 미리 찾아낼 수도 있습니다.

1. 시력 측정: 나안시력 및 교정시력을 모두 측정합니다. 40대 이상이라면 근거리 시력까지 측정해야 합니다.

2. 굴절검사: 평상시 굴절검사와 조절마비제를 넣은 후 굴절검사를 모두 실시합니다. 굴절검사를 통해 굴절교정수술에서의 교정량을 결정합니다.

3. 안압검사: 녹내장 가능성을 검사합니다.

4. 세극등현미경검사: 각막혼탁, 안구건조증, 눈꺼풀염 등 전반적인 안구 상태를 검사합니다.

5. 각막지형도검사: 육안으로 확인하기 어려운 세밀한 각막의 형태를 컴퓨터를 통해 분석합니다.

6. 각막두께검사: 수술 전 각막두께를 확인하여 환자에게 적합한 굴절교정수술 방법을 파악합니다. 각막이 너무 얇은 경우 각막을 깎아 교정하는 굴절교정수술은 적합하지 않습니다.

7. 동공크기검사: 동공이 큰 경우 굴절교정수술 후 빛번짐, 야간시력저하 등의 부작용이 생길 수 있습니다.

8. 안저검사: 시신경 및 망막의 이상을 확인합니다.

9. 안구운동검사: 사시가 있으면 굴절교정수술 후 사시가 심해지고, 심할 경우 물체가 두 개로 보이는 복시 증상이 나타날 수 있습니다.

10. 각막내피세포검사/안구계측검사: 각막굴절수술대신 유수정체안내렌즈삽입술을 하는 환자에서 추가적으로 필요한 검사입니다.

콘택트렌즈 사용자가 콘택트렌즈를 제거한 후 바로 위의 검사들을 받으면 정확성이 떨어질 수 있기 때문에, 소프트콘택트렌즈는 최소 1주일, 하드(RGP)렌즈는 최소 3주간 착용하지 않은 상태에서 검사를 받아야 합니다.

치료 방법

1. 표면각막절제술(surface ablation)

엑시머레이저를 이용하면 193 nm 파장의 레이저로 각막을 구성하는 콜라겐 분자 결합을 잘라 각막을 대패처럼 깎아낼 수 있습니다. 

컴퓨터로 제어되므로 비교적 정확하게 근시를 교정할 수 있습니다. 

각막절편을 만들지 않고 엑시머레이저로 상피밑 표면각막을 절제하여 굴절이상을 교정하는 수술 방법을 표면각막절제술이라고 하고, 크게 PRK(photorefractive keratectomy, 굴절교정레이저각막절제술)와 라섹(LASEK, laser epithelial keratomileusis, 레이저각막상피절삭성형술)으로 구분합니다. 

두 방법 모두 각막상피를 벗겨낸 후 엑시머레이저를 이용하여 굴절이상만큼 정확하게 각막실질을 절제하하지만, PRK에서는 각막상피편을 제거하는 반면 라섹에서는 각막상피편을 다시 원위치에 덮는다는 차이점이 있습니다. 

최근에는 PRK와 라섹을 라섹으로 통칭해 부르기도 합니다. 

각막상피는 수술칼이나 알코올을 이용해 제거하거나 레이저를 사용해 균일하게 제거할 수 있습니다. 

각막상피를 제거했기 때문에, 수술 후 4~5일간 통증이 있고 회복 기간이 길다는 단점이 있지만, 수술 후 외상으로 인한 각막절편 관련 합병증 가능성은 적습니다.

2. 라식(LASIK, laser in situ keratomileusis, 레이저각막절삭성형술)

미세각막절삭기나 펨토초레이저로 일정두께의 각막절편을 만든 후, 엑시머레이저를 이용하여 굴절이상만큼 정확하게 각막 실질을 절제하고, 각막절편을 다시 원위치에 덮어두는 수술입니다. 

PRK나 라섹에 비해 통증이 적고 회복 기간이 짧지만, 각막절편을 만드는 도중 혹은 수술 후 외상으로 인해 각막절편 관련 부작용이 발생할 수 있습니다.

3. 스마일(SMILE, small incision lenticule extraction)

각막절편을 만드는 기존의 라식수술과는 달리 펨토초레이저로 굴절이상만큼 각막 실질을 잘라내고, 이후 2 mm의 미세 각막절개창을 만들어 그 사이로 잘라낸 각막실질을 빼내는 수술입니다. 

라식이나 라섹과 달리 엑시머레이저를 사용하지 않습니다. 

수술 후 회복 기간이 빠르고, 외부 충격에도 강한 장점이 있습니다. 

라식과 라섹의 단점을 보완한 시력교정술로 최근 그 적용이 증가하고 있습니다.

4. 유수정체안내렌즈삽입술(phakic intraocular lens implantation)

간단히 안내렌즈삽입술이라고도 부르며 눈 속에 렌즈를 삽입해 시력을 교정하는 방법입니다. 

각막두께가 얇거나, 고도근시로 깎아내야 할 각막이 많아서 레이저굴절교정수술(PRK, 라식, 라섹, 스마일)이 적합하지 않은 경우에 고려할 수 있습니다. 

또한 레이저굴절교정수술을 하면 심한 부작용이 생기는 원추각막이나 각막이상증이 있는 경우에도 적용할 수 있습니다. 

그러나 녹내장, 백내장, 각막내피세포의 손실, 감염성 안내염 등 레이저굴절교정수술과는 다른 합병증이 발생할 수 있습니다. 

홍채에 고정하는 전방렌즈와 홍채와 수정체 사이에 고정하는 후방렌즈로 구분할 수 있으며, 안구가 너무 작거나 안구 전방의 깊이가 얕은 사람에게는 적절하지 않습니다.

치료 후 관리

1. 수술 후 충분한 휴식을 취합니다(수술 후 2시간 이상 눈을 감고 휴식).

2. 염증 예방을 위해 처방된 안약과 인공눈물을 빠뜨리지 않고 점안합니다.

3. 눈을 감거나 세게 문지르지 말아야 합니다.

4. 독서, 컴퓨터 작업, TV 시청과 같은 집중적인 작업은 1주일간 자제합니다.

5. 수술 후 1달간 음주, 흡연을 자제합니다.

6. 세안이나 간단한 샤워는 3일 후, 목욕탕과 사우나 이용은 1주일 후부터 가능합니다.

7. 회복 기간 중 화장품이 눈에 들어가는 것은 피하고, 파마나 염색 등도 수술 후 1달 뒤부터 시작합니다.

8. 수영과 헬스 등 격렬한 운동은 1~2개월 후부터 가능합니다(가벼운 운동은 1주일 후부터 가능).

9. 수술 후 정기적인 안과 검사를 받습니다.

10. 자외선, 청색광에 노출되지 않도록 주의합니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

1. 안구건조증

굴절교정수술 후에는 안구건조증이 쉽게 나타날 수 있습니다. 

안구건조증의 주요 증상은 눈의 건조함, 뻑뻑함, 이물감입니다. 

수술 전 안구건조증이 있었던 사람은 증상이 더욱 심합니다. 

수술로 인해 각막신경이 손상되어 신경자극이 감소하면 신경염증반응이 유발되어 눈물막의 안정성이 떨어지고 눈물분비가 감소합니다. 

증상을 줄이기 위해서 의사의 지시에 따라 인공눈물 또는 안구건조증 치료제를 점안하거나, 눈꺼풀 청소를 해 볼 수 있습니다. 

대부분 수술 후 6개월 정도 지나면 호전됩니다. 

수술 전 안구건조증이 있는 경우, 충분히 치료를 한 후에 굴절수술을 하는 것이 수술 성공률도 높이고 수술 후 안구건조증도 줄일 수 있습니다.

2. 부족교정/과교정

철저한 수술 전 검사에도 불구하고 굴절이상이 남거나, 너무 많이 교정되어서 수술 후 시력이 떨어질 수 있습니다. 

레이저 기술이 발전하면서 오차로 인한 심한 굴절이상은 대략 1,000명당 1명 정도로 드물지만, 수술 전에 환자에게 충분히 설명해야 합니다.

3. 흐림 현상

수술 당일에는 거의 모든 환자가 흐림 현상을 느낍니다. 

흐림 현상은 3개월 이상 경과하면 대부분 사라지지만, 환자의 1~2%에서는 영구히 남을 수도 있습니다.

4. 야간 시력저하, 눈부심(glare), 달무리(halo)

수술 교정량이 많을수록, 동공의 크기가 클수록, 눈부심이나 달무리 현상이 심할 수 있습니다. 

또한 밤에는 낮보다 동공이 커지면서 빛의 초점이 한 곳에 모이지 않고 일부가 벗어나는 경우가 많기 때문에, 낮보다 시력이 떨어질 수 있습니다. 

대부분 시간이 지나면서 적응하지만, 증상이 심한 경우 동공 크기를 줄이는 안약을 사용해 볼 수 있습니다.

5. 각막혼탁

수술 후 각막혼탁이 발생할 수 있으며 대부분 정도가 미미하여 거의 느끼지 못하지만 드물게 심한 혼탁으로 영구적인 시력저하를 일으키기도 합니다. 

안약을 사용하여 증상을 줄일 수 있습니다. 

특히 각막이상증이 있는 사람들은 레이저굴절교정수술 후 심한 각막 혼탁이 생길 수 있어 각막굴절교정수술이 추천되지 않습니다. 

각막이상증은 유전질환이므로, 부모님이나 형제/자매 중에 각막이상증이 있다면 수술 전에 세밀한 검사를 받아야 합니다.

6. 근시 퇴행

굴절수술 후 좋아진 시력이 근시가 점점 심해지면서 다시 나빠지는 증상을 말합니다. 

근시 퇴행은 보통 수술 후 1년 사이에 많습니다. 

수술로 깎은 각막이 다시 재생되어 두꺼워지기 때문에 생기며, 이러한 재생 능력은 사람마다 다릅니다. 

생활하기에 불편하다면 안경이나 콘택트렌즈를 다시 착용하거나, 각막두께를 측정하여 절제할 만한 여유가 있으면 재수술을 받을 수도 있습니다.

7. 레이저 각막절삭 관련 합병증

라식이나 스마일 같은 레이저굴절교정수술을 할 때, 수술 환자의 약 1%에서 각막절편 또는 각막 렌티큘(lenticule, 디스크모양으로 잘린 각막 조직)이 적절하게 만들어지지 않는 경우가 있습니다. 

이때는 수술을 중단하고, 3개월 정도 기다렸다가 다시 수술을 해 볼 수 있습니다. 

또한 각막상피세포가 각막절편이나 스마일절개창의 안쪽으로 들어가 증식하는 경우, 눈부심, 시력저하, 이물감 등이 생길 수 있습니다. 심하면 수술로 증식된 상피세포를 제거해야 합니다.

8. 각막염

수술 후 세균이나 곰팡이 등으로 인해 감염이 생길 수 있습니다. 

또한 알레르기나 독성반응, 과민반응 등에 의해 염증이 발생할 수 있습니다. 

수술 후 눈에 통증이 있거나, 시력이 떨어지고 이물감과 충혈이 심하다면 병원에서 원인을 확인하고 적절한 치료를 받아야 합니다.