개요-정의

욕창은 뼈의 돌출 부위와 피부 표면에 긴 시간의 압력이나 잦은 마찰이 가해져 발생한 부분적인 피부 및 연부 조직(물렁 조직)의 손상입니다.

개요-원인

욕창 발생의 가장 중요한 원인은 직접적인 압박에 의한 압력 및 지지면과 평행한 방향으로 조직에 가해지는 마찰력과 전단력 (shearing force)입니다. 그 밖의 요인으로 요실금 으로 인한 장기간의 습기 노출, 연령, 성별, 와상 상태(스스로 움직임이 어려운 환자 상태), 탈수, 감각의 저하, 조직 관류 의 변화, 영양 불량, 빈혈, 심혈관 질환 및 당뇨와 같은 기저 질환, 주요 수술 등을 들 수 있습니다. 노인, 특히 요양 시설의 노인은 만성 질환을 가지면서, 신체 활동량이 적거나 감각 기능 및 인지 기능의 장애와 같은 신경학적 문제를 동반한 경우가 많아 욕창 발생 위험이 더욱 높습니다.

역학 및 통계

욕창은 치료 기간과 재원 기간을 늘려 경제적, 사회적 부담을 가져오므로 적절한 치료 및 예방이 필수적입니다. 우리나라의 경우 노인 요양 시설을 이용하는 노인의 5.2~9.8%, 노인 전문 병원에 입원한 환자의 12.6~23.9%에서 욕창이 발생한 것으로 보고되었습니다.

진단 및 검사

욕창은 임상 소견에 따라 4단계로 구분할 수 있습니다. 1단계는 피부 손상은 없으나 손가락을 가볍게 눌렀다 떼도 지속적인 홍반 을 띠고 있는 상태입니다. 2단계는 피부의 부분적인 손상으로 분홍색의 기저부를 가진 얕은 개방성 궤양이 나타나며 딱지는 덮이지 않으며 물집을 형성하기도 합니다. 3단계는 근막 이전까지 피부 전층의 손상이나 괴사를 의미하며 피하 지방은 보일 수 있으나 근육, 건(힘줄), 뼈는 노출되지 않습니다. 4단계는 광범위한 조직 괴사로 피부 전층이 상실된 상태로 뼈, 건(힘줄), 근육이 노출되며 딱지나 가피가 관찰됩니다.

치료

1단계 욕창은 피부의 손상 없이 피부색의 변화만 보입니다. 2단계는 표피가 부분적으로 손상되어 얕은 궤양이 보이는 단계로, 이 단계에서는 외과적 치료 없이 체위 변경(자세 변경), 위생 관리, 전단력 감소 등의 보존적 치료를 통해 손상 부위가 자연 치유될 수 있습니다. 3단계 이상의 욕창은 다량의 괴사 조직과 염증을 동반하고 있는 경우가 흔하며, 괴사 조직을 제거하고 감염을 조절하는 것이 가장 중요합니다. 또 상처를 통해 단백질이 빠져나가면 영양 결핍이 동반될 수 있으므로 단백질 보충과 고열량 식이가 필요합니다. 영양을 적절하게 공급하고 욕창이 발생한 원인을 조절한다면, 기존 상처에는 붉은색의 촉촉한 육아 조직이 상처 기저부에 보이기 시작하고 새로운 상피 세포가 가장자리에 보이며 빠르게 회복됩니다. 감염이 없는 궤양에서 약 2~4주간 적절한 치료 후에도 치유의 징후가 없을 경우, 2주간의 국소 항생제를 사용하거나 성장 인자 요법, 전기 자극, 자외선, 국소적 음압 등의 치료를 고려할 수 있습니다.

치료-비약물 치료

욕창 단계에 따른 드레싱(상처 치료)의 종류를 살펴보면, 1, 2 단계에서는 상처를 세척한 후 하이드로콜로이드(hydrocolloid)나 투명 필름을 사용하여 드레싱을 해주는 것이 좋습니다. 3, 4 단계에서는 괴사 조직이 있으면 제거한 후, 적절한 드레싱 방법을 선택하도록 합니다.

(1) 거즈(면 망사) 충전: 욕창으로 인한 빈 공간을 없애는 것은 매우 중요한데 넓은 공간에, 특히 분비물이 많이 나올 때 거즈를 뭉쳐서 충전하는 것보다 낱장으로 풀어서 느슨하게 채워주는 것이 분비물의 흡수에 좋습니다. 과도한 충전은 궤양 기저부 조직에 압력을 주어 부가적인 조직 손상을 일으킬 수 있으므로 부드럽게 채워주고 피부 표면보다 드레싱이 위로 올라가지 않도록 합니다. 충전 재료는 상처 가장자리 안에 위치하도록 하고 상처 주위 피부에 닿지 않도록 합니다. 패드 형태의 거즈는 사용을 피하고, 욕창이 깊은 경우 롤 형태의 거즈를 사용하면 거즈가 사강(죽은 조직, dead space) 내에서 분실되는 것을 예방할 수 있습니다.

(2) 거즈 드레싱: 건식 거즈 드레싱(Dry gauze dressing)은 건조한 상태의 거즈를 상처 위에 놓고 건조한 상태에서 교환하는데, 이 방법을 통해 손상이나 감염으로부터 상처를 보호하고, 삼출물을 조절할 수 있습니다. 습윤 건조 거즈 드레싱(Wet to dry gauze dressing)은 거즈에 생리 식염수를 적신 후 개방된 상처에 놓고 거즈가 건조된 후 떼어내는 방법입니다. 이 때 괴사 조직 제거가 다 될 때까지 매 6~8시간마다 반복해야 효과적입니다. 습윤 거즈 드레싱은 괴사 조직을 많이 포함하지 않은 욕창에 유용하고, 상처 기저부를 습윤하게 유지하고 재습윤이 유지되도록 지속적으로 습윤 거즈를 교환해야 합니다. 건식 거즈 드레싱이나 습윤건조 거즈 드레싱은 환자에게 통증을 일으키며 욕창 주변의 정상 조직을 제거하여 상처의 회복을 지연시킬 수 있고 자주 드레싱을 교체해야 하는 번거로움이 있어 최근에는 사용이 권장되지 않고 있습니다.

(3) 투명 필름 드레싱(Transparent polyurethane film dressing): 투명 필름 드레싱은 마찰이 있는 부분의 욕창 예방과 1, 2단계 욕창에 주로 쓰입니다. 투명 필름 드레싱은 흡수력이 전혀 없으므로 심하게 감염되어 삼출물이 많은 경우나 감염의 위험이 있는 욕창에 사용해서는 안되며, 제품으로는 옵사이트, 테가덤 등이 있습니다.

(4) 하이드로콜로이드 드레싱(Hydrocolloid dressing): 2단계와 3단계 욕창에서 상처가 넓으며 편평한 경우 적용할 수 있습니다. 괴사 조직의 자가 분해를 도와주지만 다량의 분비물을 모두 흡수하지 못해 오히려 감염의 위험을 높일 수 있으며 감염된 상처에서는 효용성이 낮습니다. 삼출물 흡수 효과가 뛰어나, 보호자와 의료진의 시간을 절약해 주며 제품으로는 듀오덤, 테가소브, 레플리캐어 등이 있습니다. 깊지 않은 궤양에는 하이드로겔(hydrogel) 드레싱을 사용하는 것이 좋습니다.

5) 욕창의 통증 관리: 드레싱을 제거할 때 가장 심한 통증이 발생되므로 상처 기저부와 노출된 신경 끝을 덮는 드레싱을 선택할 때 궤양의 기저부에 가능한 적게 달라붙는 제형을 선택해야 합니다. 상처 가장자리가 벗겨진 경우에도 심한 통증이 발생되므로 상처 주위 피부에 보호 필름을 적용합니다.

6) 치료 반응의 평가

- 염증이 없는 욕창은 2~4 주 이내에 치유의 소견이 관찰되어야 하며, 만약 나아지는 경과를 보이지 않으면 치료 계획을 재평가하여 필요 시 수정하도록 합니다.

- 영양 부족은 욕창 발생의 위험요소로 결과 혈장 알부민이 3.5 g/dL보다 낮거나, 림프구 수가 1800/mm³ 보다 낮은 경우, 체중이 15% 이상 감소한 경우는 임상적으로 심각한 영양 부족을 암시하며 추가적인 영양 공급이 필요합니다.

합병증

욕창으로 인해 피부의 일차적 방어 능력이 떨어지면 세균 감염의 기회가 높아지고 더 나아가 관절막이나 근막, 골조직과 같은 심부 조직(깊은 조직)으로 감염이 퍼지게 되어 화농성 골수염, 관절염이나 근막염이 발생하게 됩니다. 또 욕창이 있는 경우 기존 질환의 회복을 지연시킬 뿐 아니라 욕창이 없는 환자에 비해 사망률이 4.5배 높아지는 것으로 알려져 있습니다.

위험요인 및 예방

욕창을 예방하기 위해서는 먼저 위험요인을 평가한 후 피부 관리, 물리적 압력과 지지면 관리 및 영양 조절을 수행합니다.

1) 위험요인의 평가

- 대표적인 욕창 발생 위험 평가 도구인 브래든 척도(Braden scale)는 감각 지각(Sensory Perception), 습기 정도(Moisture), 활동 상태(Activity), 동작 제한 정도(Mobility), 영양 상태(Nutrition), 마찰과 전단력 (Friction/Shear)의 6개 항목으로 이루어져 있으며, 각 항목은 4점 척도(마찰과 전단력 영역은 3점 척도)이고, 점수가 낮을수록 위험이 큰 것을 의미합니다. 18점 이하면 욕창 발생의 위험 정도가 크며, 19점 이상이면 위험 정도가 낮다고 판단할 수 있습니다.

2) 압력, 마찰과 전단력의 경감

- 조직에 대한 압력을 감소시키기 위해 매 2시간마다 체위 변경을 해야 하며(앉은 자세는 1시간 마다), 필요한 경우 압력을 감소시키기 위한 특수 기구들을 사용하고 체위 변경 계획을 작성합니다. 도넛 형태의 쿠션과 같은 도구는 혈류를 방해하여 정맥 울혈(정맥 정체)과 부종을 일으키므로 사용을 피하고, 환자를 침대 시트 위에서 잡아 끌지 않도록 주의합니다.

- 대전자(넓적다리 큰돌기)에 과도하게 압력이 가해지지 않도록 자세를 잡아주고 지지 도구를 사용하여 발꿈치를 올려주어 압력을 최소화합니다. 또, 자세를 유지할 수 있는 베개 또는 쿠션을 사용하여 무릎이나 발목과 같은 돌출부가 직접적으로 접촉하지 않도록 합니다.

- 침대 머리가 세워져 있으면 전단력이 발생하여 욕창이 생기기 쉬우므로 침대 머리를 세우지 말고 가능한 낮은 각도를 유지합니다.

- 과도한 습기는 피부 짓무름의 원인이 될 수 있으므로 충분한 환기를 유지하고 요실금 환자용 팬티는 환기를 저하시킬 수 있으므로 주의해서 사용합니다.

3) 영양 상태를 평가하여 고단백ᆞ고열량 식이를 제공하고 필요에 따라 비타민, 철, 아연 등의 보조제를 사용합니다.

4) 파우더를 바르는 것은 피부 압력을 증가시키는 요인이 될 수 있고, 붉은 색을 띠는 피부나 뼈 돌출 부위는 마사지로 인해 오히려 조직 관류 가 방해될 수 있으므로 피하도록 합니다.