개요

척추관절염은 사람백혈구항원(human leukocyte antigen, HLA)-B27과 연관성을 공통적으로 가지고 있는 질환을 총칭하며, 강직성척추염, 건선관절염, 반응관절염, 염증성장질환관련관절염, 소아기발병척추관절염, 미분화척추관절염 등을 포함하는 만성 염증성 질환입니다. 

주 증상이 척추 증상인 경우 축성척추관절염, 주 증상이 말초 관절이나 부착부위 증상인 경우 말초척추관절염으로 나눌 수 있습니다. 

척추나 관절 외에 눈, 폐, 심장, 피부, 위장관 등 신체 여러 장기에서 질환을 나타낼 수 있어 단순한 근골격계 질환이 아닌 전신 질환에 해당합니다. 

건선, 감염 과거력, 염증성장질환 등이 동반되지 않으면서 엑스선상 천장관절염이 있고 척추관절염의 정의에 부합하는 경우 강직성척추염이라 정의합니다.

개요-정의

강직성척추염은 천장관절을 비롯한 척추 및 부착부의 염증이 특징인 만성 염증성 질환입니다. 

HLA-B27 등의 유전적 소인이 발병의 배경에 있으며, 만성적인 염증성 요통, 부착부위염이나 말초 관절염, 관절 외 증상 등을 동반합니다.

개요-종류

국제척추관절염학회(The Assessment of SpondyloArthritis international Society, ASAS)의 분류에 의하면 환자가 호소하는 주요한 증상이 척추인지 말초관절 또는 부착부인지에 따라 축성 척추관절염과 말초성 척추관절염으로 분류됩니다. 

만성적인 요통이나 말초 관절염 또는 부착부위염을 호소하는 환자에서 척추관절염이 의심될 때 영상검사(단순 엑스선, 자기공명영상), 혈액검사(HLA-B27, C반응단백(C-reactive protein, CRP)), 척추관절염의 가족력, 임상 증상, 비스테로이드성소염제에 대한 반응이 진단 항목에 포함되며, 강직성척추염은 아래와 같은 척추관절염의 분류 기준 중 축성 척추염의 방사선학적 단계에 해당됩니다.      

개요-원인

척추관절염 발병의 결정적 원인은 아직도 모두 밝혀지지는 않았지만 유전적 원인이 뚜렷하게 관찰되고 그 이외 환경 요인과 면역계의 이상으로 추정됩니다. 

가장 주요한 유전적 인자는 HLA-B27입니다. 

이 유전자는 강직성척추염 환자의 90% 이상에서 존재하고, 가족력이 있으며, 질병 모델 동물을 만들 때 이 유전자를 이식한 쥐에서 척추관절염과 비슷한 질병이 나타나는 것이 그 근거입니다. 

그 외에도 다른 유전자들의 영향을 받기는 하지만 HLA-B27 유전자가 질병을 유발하는 역할이 어느 정도 밝혀진 상태입니다. 

환경적 요인으로는 감염, 기계적 스트레스 등이 있고, 면역세포와 사이토카인의 이상 반응도 질병의 발병에 관여합니다.

개요-경과 및 예후

강직성척추염의 예후는 저절로 호전되는 경우부터 지속적으로 악화되어 심각한 척추 변형을 일으키는 경우까지 매우 다양합니다. 

남성이 여성보다 약간 예후가 더 나쁘며, 질병이 10년이상 되면 평균 수명도 일반인에 비해 약간 감소하므로 적극적인 치료가 필요합니다. 

사망 원인은 척추 자체의 문제보다는 이 질환의 합병증인 아밀로이드증이나 척추 골절, 그 외에 심혈관 질환, 위장관이나 신장 질환 등입니다.

개요-병태생리

강직성척추염의 가장 초기 병변은 천장관절염입니다. 

천장관절은 우리 몸의 꼬리뼈인 천골과 골반뼈인 장골이 만나는 관절로, 뒤쪽 엉치 부분에 해당됩니다. 

천장관절의 활막염, 골수부종, 골미란, 부착부염 등이 발생합니다. 

척추의 변화는 척추의 모서리의 골수 부종, 골미란과 부착부염이 나타나고 염증육아조직이 뼈로 대체되고 연골내 골화에 의해 뼈인대골극이 자라나고 각 척추뼈가 연결되면서 대나무 척추가 됩니다. 

이러한 변화가 발생하는데는 면역계의 이상이 동반되는데 종양괴사인자(tumor necrosis factor, TNF)-alpha, 인터루킨(interleukin, IL)-23, IL-17 등의 염증성 사이토카인과 T세포와 대식세포 등의 염증 세포들이 병인에 관여합니다.

역학 및 통계

강직성척추염은 보통 10~20대에 시작되며, 남성에서 여성보다 2~3배 더 흔하게 발생합니다. 

아직 우리나라의 통계는 없지만 서구의 경우 연간 발생률은 인구 10만명당 약 0.5~8.2명이고, 유병률은 0.2~1.2% 입니다. 

HLA-B27 양성율이 높은 경우 이 질환의 유병율도 비례하여 증가합니다. 

예를 들어 HLA-B27 양성률이 높은 북유럽에서는 강직성척추염의 빈도도 꽤 높게 나타납니다. 

그렇지만 HLA-B27 유전자를 가지고 있는 사람중 약 1~6%만 강직성척추염이 발생하므로, 이 유전자의 유무가 질환을 진단하고 예측하는데 결정적인 것은 아닙니다.

증상

1. 척추 증상 

첫 증상은 보통 10~20대에 발생하며 특징적인 염증성 요통을 호소합니다. 

염증성 요통의 특징은 40세 이전에 발생, 3개월 이상의 만성적 경과, 조조강직 동반, 이동성 엉치 통증, 활동이나 운동으로 요통이 호전, 쉬거나 잘 때 통증이 악화, 자다가 새벽에 통증으로 잠을 깨는 경우 등이 해당합니다. 

디스크나 단순 근육통으로 오인되는 경우도 많아 세심한 감별진단이 필요합니다. 

환자들은 요통뿐 아니라 엉치(천장관절) 통증, 흉통, 어깨 통증 등이 흔하게 호소합니다. 

2. 말초 관절 및 부착부위 증상 

척추관절염 환자는 척추 관련 증상뿐 아니라 무릎, 발목이나 발가락 등의 말초관절염이 흔하게 발생하고, 아킬레스 건염이나 어깨 힘줄염 등 부착부위염도 자주 동반됩니다. 

부착부위란 힘줄이나 인대가 뼈에 부착하는 부위로, 강직성척추염은 이러한 부착부위의 염증이 특징적인 질환입니다. 

아킬레스건염이 발생한 경우 뒤꿈치가 빨갛게 부으면서 아파 걷기가 힘들어 질 수 있고 인접한 뼈의 변화가 동반되기도 합니다. 

3. 관절 외 증상

강직성척추염은 척추나 관절에 국한된 근골격계 질환이 아닌, 전신의 모든 장기를 침범할 수 있는 전신적 질환입니다. 

흔하게 동반되는 합병증으로 급성전포도막염, 염증성 장질환, 건선피부염, 심장판막질환, 면역글로불린 A(immumoglobulin A, IgA) 신염, 아밀로이드증, 골다공증 등이 있습니다.  

진단 및 검사

강직성척추염 진단을 위한 신체 진찰과 검사는 다음과 같습니다.

1. 신체 진찰

대표적인 세 가지 진찰 방법으로 (1) 허리뼈의 유연성 소실을 보기 위한 쇼버(Schober) 검사, (2) 흉곽의 팽창 제한을 보기 위한 흉곽 팽창능 검사, (3) 목뼈의 침범을 보기 위한 후두에서 벽의 거리 (occiput-to-wall) 검사를 합니다. 

쇼버(Schober) 검사는 환자가 서있는 자세에서 요천골 접합부 아래 5 cm와 위 15 cm 부위를 펜으로 표시하고, 허리를 최대한 앞으로 구부리게 하여 두 표시 사이의 거리의 변화를 측정하는 방법으로 거리 변화가 5 cm 이상이면 정상, 그 미만이면 움직임의 제한이 있는 것으로 판단합니다. 

즉 서있는 자세에서 처음 두 표시간 거리가 20 cm이고, 최대한 구부렸을 때 이 거리가 23 cm로 늘어났다면 이 환자는 검사에 이상이 있는 것입니다. 

흉곽 팽창능의 경우 최대로 숨을 들이쉴 때와 최대로 숨을 내쉴 때의 가슴 둘레를 측정하여 그 차이가 5 cm 이상이면 정상, 그 미만이면 흉곽 움직임의 제한이 있는 것으로 판단합니다. 

2. 영상 검사

강직성척추염이 의심되는 경우 가장 먼저 단순 엑스선 촬영으로 천장관절과 경추에서 요추까지 전 범위의 척추의 병변을 확인하게 됩니다. 

천장관절염의 소견으로는 연골밑뼈의 경화, 골미란, 관절 간격의 넓어짐 또는 좁아짐 등이며, 질환이 더 진행되면 천장관절이 하나의 뼈처럼 붙어버리게 됩니다. 

척추의 경우 모서리 부분에 경화로 인한 밝은 모서리(shiny coners), 척추체 전면의 무뎌지는 소견 등이 초기에 관찰되고 더 진행하면 뼈인대골극과 대나무척추 등의 소견이 나타납니다. 이러한 뼈의 변화는 어느정도 질환이 진행한 다음 발견되기 때문에 초기에 엑스선상 이상소견이 관찰되지 않는 비방사선적 척추관절염의 진단에는 자기공명영상이 도움이 됩니다.

자기공명영상은 특징적인 골수부종, 활막염, 부착부위염이 관찰되기 때문에 최근 초기 척추관절염의 진단에 필수적으로 사용되고 있습니다. 

3. 혈액 검사 

90%의 환자에서 HLA-B27 양성을 보이기 때문에 이 질환이 의심되는 경우 혈액 검사를 통해 이 유전자의 존재 여부를 알수 있습니다. 

또한 C반응단백 등의 염증 수치, 경도의 빈혈, IgA 역가의 상승 등을 확인할 수 있으며, 류마티스관절염 등 다른 질환을 배재하기 위해 류마티스인자와 항핵항체가 음성임을 확인하는 검사를 하게 됩니다. 

장기적인 약물치료가 필요하므로 간기능이나 신장 기능 등 기본적인 건강 검사가 필수적 입니다.

치료

강직성척추염의 치료는 크게 운동 치료, 약물 치료, 수술적 치료로 나뉘게 됩니다. 

최근엔 질병 초기에 진단이 되어 수술까지 진행하는 환자가 많지 않지만, 치료의 근간은 환자 스스로의 운동과 류마티스전문의에 의한 약물 치료이며, 이 두 가지가 함께 이루어질 때 가장 좋은 효과를 보일 수 있습니다.

치료-약물 치료

1. 비스테로이드소염제 

 보통 소염진통제라고 불리는 이 약물은 강직성척추염에 있어서는 가장 기본이 되는 중요한 약제입니다. 

이 약제는 통증을 줄이고 운동성을 호전시키는 효과가 있으며, 꾸준히 복용하는 경우 척추의 변형을 지연시키는 효과까지 있습니다. 

보통 2주가량 복용하면 그 효과를 알 수가 있고, 장기적인 복용이 필요한 약물이므로 환자의 생활 환경, 부작용이 우려되는 건강 상태 등을 고려하여 다양한 약물 중 선택하게 됩니다. 

2. 생물학적제제

소염진통제와 운동 요법으로 통증이 호전되지 않고 지속적으로 염증 수치가 높으며 방사선적 변화가 진행하는 경우 생물학적 제제를 사용하게 됩니다. 

강직성척추염의 병인 연구에 근거하여 개발된 약제로 TNF 차단제와 IL-17 차단제가 있습니다. 

각 약물별 작용 기전은 다르나 여러 연구를 통해 효과와 안전성은 거의 비슷한 수준을 보입니다. 정맥주사와 자가 피하주사 등 다양한 투여 방법이 있으며, 환자의 합병증 종류, 자가주사 가능 여부, 내원 가능한 빈도, 우려되는 부작용 등을 고려하여 약제를 선택하게 됩니다. 

대부분 치료 2~4주부터 통증 등의 임상 증상 호전과 염증 수치의 감소를 보이고 장기적인 관절 변형의 진행을 지연시키는 약물입니다. 

비스테로이드소염제와 함께 생물학적제제는 축성 척추관절염과 말초성 척추관절염 모두에 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

3. 항류마티스제제와 스테로이드 

 생물학적 제제가 나오기 전에 비스테로이드소염제와 함께 많이 투여되던 약물이며, 대표적인 약물로는 메토트렉세이트와 설파살라진이 있습니다. 

류마티스관절염과는 달리 메토트렉세이트는 강직성척추염에서의 효과는 미미하며, 설파살라진의 경우 말초 관절염이 동반된 강직성척추염이나 건선관절염에는 효과가 있지만 요통이나 엉치통증 등 척추 증상에는 별 효과가 없습니다. 

스테로이드는 말초관절염이나 부착부위염이 발생한 경우, 포도막염이 발생한 경우, 천장관절의 관절 내 주사가 필요한 경우 사용하고 있습니다.

치료-비약물 치료

강직성척추염에서 운동은 아무리 강조해도 모자라지 않습니다. 

운동의 목적은 통증 감소, 올바른 관절의 정렬과 자세 유지 등이며 척추를 포함, 모든 관절의 충분한 가동 운동을 하는 것이 좋습니다. 

관절 가동 운동인 스트레칭뿐 아니라 유산소 운동, 적절한 근력 운동을 주 3회 이상, 30분 이상 하는 것이 좋으며, 척추 운동은 매일 하는 것이 좋습니다.

자가 관리

강직성척추염에서 운동만큼이나 중요한 비약물적 요법은 금연입니다. 흡연자는 반드시 금연을 해야 합니다. 

또한 생활 속에서 척추 골절의 위험도가 높아지기 때문에 안전한 환경과 과격하지 않은 행동 등이 습관에 배야 합니다.

지원체계

특징적인 척추와 말초 관절 증상, 전형적인 영상 소견과 혈액검사를 통해 강직성척추염이나 건선관절염 등 척추관절염이 확진된 환자는 중증난치질환 산정특례 기준에 해당하는 경우에는 산정 특례 등록을 통해 의료비를 지원받을 수 있습니다.