개요

심장은 온몸에 혈액을 순환시키는 펌프 역할을 하면서 산소와 영양소를 전달합니다. 심근이 체내 혈류를 순환시키기 위해서는 심근으로 지속적인 산소 공급이 유지되어야 합니다.

심장 주위에는 관상 동맥이라고 하는 혈관이 위치하여 심장으로 혈액을 공급합니다. 관상 동맥은 좌주관지 관상 동맥과 우관상 동맥이 있으며 좌주관지 관상 동맥은 좌전하행지 관상 동맥과 좌회선지 관상 동맥으로 나눠집니다.

허혈 심질환은 심근으로의 혈류 감소로 인해 산소 공급이 부족해 발생합니다. 전형적으로는 심근의 산소 요구량과 공급량의 불균형이 있는 경우 발생합니다. 허혈 심질환의 가장 흔한 원인은 관상 동맥의 죽상 경화입니다. 허혈 심질환의 대표적인 질환으로 협심증, 심근 경색증, 급사(심장 돌연사)등이 있습니다.

개요-정의

협심증은 관상 동맥의 폐쇄나 협착에 의해 심장 근육에 충분한 혈액 공급이 이루어지지 않아 생기며, 이로 인해 가슴의 통증이 유발되는 질병입니다.

마치 가슴이 좁아진 듯 조이고 뻐근한 통증이 발생하기 때문에 협심증이라고 불리게 되었습니다.

개요-종류

협심증은 안정 협심증, 불안정 협심증, 이형(또는 변형) 협심증으로 구분됩니다.

안정 협심증은 일시적 심근 허혈로 인해 흉통이 발생하는 임상 증후군으로, 흉통이 발생한 후에 쉬면 호전되는 상태를 말합니다.

심전도에서 ST분절에 상승이 없는 비ST분절 상승 관동맥 증후군은 심근 괴사 유무에 따라 비ST분절 상승 심근 경색증(Non-ST Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI)과 불안정 협심증으로 구분합니다. 이 중 심근 괴사가 되지 않은 경우를 불안정 협심증이라고 합니다.

이형 협심증은 운동과 무관하게 안정 시 흉통이 나타나며 심전도에서 ST분절 상승을 보이는 증후군으로 관상 동맥의 국소 연축(비정상적으로 수축된 상태)에 의한 심근 허혈로 발생합니다.

개요-원인

안정 협심증에서 관상 동맥 단면의 50%가 감소하면 증가되는 심근의 산소 요구량에 따라 혈류를 공급하는 능력에 제한이 생깁니다. 단면의 80% 이상이 감소하면 안정 시 혈류 공급도 감소하게 되어 휴식 중 또는 약한 스트레스에도 심근 허혈을 일으키게 됩니다.

협심증의 가장 흔한 원인은 관상 동맥의 죽상 경화입니다. 혈관은 원래 탄력이 있는 조직이지만 기름기가 쌓이면 탄력을 잃게 되고 딱딱해지는 경향을 가지며 동맥 경화증이 진행됩니다. 기름기 많은 물질이 혈관 벽에 쌓여 점차 혈관이 좁아지면 협심증이 발생할 수 있습니다.

<허혈 심장 질환의 위험 인자>

ㆍ남자 45세 이상, 여자 55세 이상

ㆍ고혈압

ㆍ내당능 이상(경계형 및 당뇨병)

ㆍ고지혈증

ㆍ고밀도 지단백질(High Density Lipoprotein, HDL) 40 mg/dL미만

ㆍ흡연

ㆍ관상 동맥 질환의 가족력

ㆍ비만

개요-경과 및 예후

안정 협심증은 치료하지 않을 경우 불안정 협심증을 거쳐 심근 경색증으로 진행될 수 있습니다. 동맥 경화증이 점차 심해지면서 동맥 경화반(plaque)의 파열 위험성이 높아지기 때문입니다.

하지만 불안정 협심증이나 심근 경색증이 반드시 안정 협심증에서부터 시작되는 것은 아닙니다. 휴식 시 흉통이 있거나 최근에 심해지는 흉통은 불안정 협심증을 의미하므로 매우 주의해야 하는 증상입니다.

심근 경색증으로 발전하게 되는 경우 심장 기능이 저하되어 심부전, 급성 심장 발작 등이 나타날 수 있습니다.

이형 협심증은 주로 초기 6개월에 증상이 재발하거나 심장 관련 사건이 많이 발생하며, 이 시기를 넘기면 장기적인 예후는 일반적인 불안정 협심증 환자보다 좋으나 심근 경색증이나 돌연 심장사로 갑자기 발현할 수 있습니다. 드물게는 여러 종류의 혈관 확장제를 사용해도 반복적으로 경련이 오는 경우가 있는데, 이러한 경우에는 예후가 나쁩니다. 따라서 협심증의 초기 단계부터 적절한 치료가 필요합니다.

개요-병태생리

심근 허혈은 심근의 산소 요구량과 산소 공급량의 불균형으로 생깁니다. 산소 요구량이 공급량을 초과하면 산소 부족으로 심근 허혈을 일으키게 됩니다.

정상적인 관상 동맥 순환에서는 관상 동맥 혈류량을 5~6배 증가시킬 수 있는 관상 동맥 예비능(coronary reserve)를 가집니다. 관상 동맥 협착이 진행되고 내부 지름이 50% 협착을 초과하면 안정 시 혈류를 유지하기 위해 미세 관상 동맥이 확장되고, 결과적으로 관상 동맥 예비능이 저하됩니다. 협착이 90%를 초과하면 안정 시 관상 동맥 혈류도 보상할 수 없고 운동으로 심근 허혈이나 협심증이 일어나게 됩니다.

이형 협심증은 관상 동맥 연축에 의해 발생합니다. 관상 동맥 연축은 심장의 표면을 주행하는 비교적 두꺼운 관상 동맥이 일시적으로 수축한 상태라고 할 수 있습니다. 관상 동맥 연축의 원인은 밝혀져 있지 않으나, 세로토닌(serotonin) 등의 혈관 수축 물질에 대한 혈관 평활근의 과다 수축이 관여하는 것으로 생각됩니다.

역학 및 통계

건강 보험 심사 평가원의 보건의료 빅데이터 개방 시스템에서 최근 5년간(2015~2019년) 협심증의 진료 추이를 살펴보면, 진료 인원은 2015년 약 59만명에서 2019년 68만명으로 약 9만명(15%)이 증가하여 연평균 증가율은 3%였습니다.

보건 복지부에서 발표한 2018 국민 건강 통계에 따르면, 만 30세 이상에서의 협심증 및 심근 경색증 유병률(의사로부터 협심증 또는 심근 경색증을 진단받은 적이 있는 사람의 비율)은 2.5% (남자 3.3%, 여자 1.8%)였습니다. 65세 이상 노인 인구에서의 유병률은 8.2%(남자 11.4%, 여자 5.9%)였습니다.

나아가 건강 보험 통계에 따르면 허혈 심질환의 사망률은 인구 10만명당 1990년에 8.6명이었다가 2000년에 21.5명으로 높아졌습니다. 2010년 26.7명, 2018년 28.3명, 2019년 26.7명으로 최근 10년간은 큰 변화는 없었으나 허혈 심질환은 우리나라의 주요 사망 원인입니다.

증상

흉통은 주로 흉부, 턱, 어깨, 등, 팔의 통증으로 나타납니다. 전형적으로 50세 이상의 남자 혹은 60세 이상의 여자가 흉부 불쾌감을 호소할 경우 의심해 볼 수 있습니다. 가슴뼈 아래 앞쪽 가슴(주로 명치 부위 근처)의 묵직함, 압박감, 쥐어짜거나 조이는 느낌, 숨막히는 느낌 등으로 묘사되며 명백한 통증으로 표현하는 경우는 드물게 보입니다. 대개 서서히 시작해서 심해지며 2-5분 정도 지속되고 사라집니다. 어깨와 양팔, 특히 팔과 손의 안쪽으로 통증이 뻗쳐 나가기도 합니다. 견갑골 사이, 목, 턱, 치아, 상복부에서 시작되거나 이곳으로 통증이 뻗칠 수도 있습니다.

주로 운동이나 정신적 스트레스 등에 의해 발생되며 쉬거나 니트로글리세린(nitroglycerin, NTG)에 의해 30초에서 수분 이내 증상이 사라집니다.

비전형적 흉통도 드물지 않으며 특히 25~40세의 젊은층이나 75세 이상의 노년층, 당뇨병 환자, 여성에서 잘 관찰됩니다. 비전형적인 흉통은 주로 휴식 중 나타나며 상복부 통증, 소화 불량, 찌르는 듯한 통증, 늑막통, 호흡 곤란 등으로 나타날 수 있습니다.

불안정 협심증은 증상이 휴식 중이나 최소한의 활동에도 발생하거나, 2개월 이내 새롭게 발생하거나 혹은 기존의 증상이 더 자주 오래 지속되거나 심해질 때 의심할 수 있습니다. 이형 협심증 증상은 주로 새벽에, 특히 음주한 다음 날에 많이 발생합니다.

진단 및 검사

협심증을 진단하는데 중요한 것은 임상 증상입니다. 흉통의 양상에 따라 심근 경색 혹은 협심증과 감별되어야하는 질환은 그림과 같습니다.

또한 흉통은 임상 증상에 따라 협심증에 전형적 흉통, 비전형적 흉통, 비심장성 흉통으로 분류할 수 있습니다.

협심증이 의심되는 경우 안정 시 심전도, 검사실 검사, 심장 초음파 검사, 운동 부하 심전도 등을 시행합니다.

1. 안정 시 심전도

협심증이 의심되는 모든 환자에서 12 유도 심전도를 시행해야 합니다. 안정 협심증 환자의 50% 이상에서 정상 심전도 소견을 보이지만 오래된 심근 경색의 소견이 있는 경우 나쁜 예후를 보입니다.

2. 검사실 검사

협심증의 위험요인을 평가하고 진단하기 위해 초기에 백혈구 수 및 혈색소, 공복 혈당, 공복 지질 수치(총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성 지방, LDL 콜레스테롤), 크레아티닌(사구체 여과율), 소변 검사를 시행합니다. 증상에 따라 심근 괴사 여부를 판단하기 위해 심근 손상 표지자 검사를 시행합니다. 과거력에 따라 갑상선 기능 검사, 당화 혈색소 검사 등을 시행합니다. 흉부 방사선 촬영으로는 심비대, 심실류 혹은 심부전의 징후 그리고 주요 혈관의 상태 등을 확인할 수 있습니다.

3. 운동 부하 심전도

협심증의 진단과 예후를 평가하기 위해 가장 널리 사용되는 검사입니다. 운동 전, 운동을 하는 도중, 운동 후에 연속적으로 12 유도 심전도 및 혈압을 함께 측정하고 관찰합니다. 전형적인 증상을 호소하는 50세 이상 남성에서 검사 중 흉부 불쾌감을 동반하면서 운동 부하 심전도 검사 결과 양성을 보이는 경우 협심증이 있을 확률은 98%에 달합니다.

4. 심장 영상 검사

안정 시 심전도에서 이상 소견이 있거나 운동 부하 심전도로 진단이 불확실할 때 부하 심장 영상 검사를 하게 됩니다.

1)심장 핵의학 검사

운동이나 약물 부하 시 동위원소를 정맥에 주사한 후 심장을 스캔합니다. 안정 시의 심장 스캔과 비교하여 해당 부위의 혈류가 감소된 소견을 통해 가역적인 심근 허혈이나 심근 경색 등이 있는지 진단할 수 있습니다.

2)심장 초음파 검사

운동 부하 검사를 하기 전에 흉통을 일으키는 질환을 감별하거나 대동맥 판막 협착증, 폐쇄 비대 심근병증 등 운동 부하 검사를 시행하면 안되는 기저질환을 감별하기 위해 시행합니다. 심장 초음파 검사는 또한 좌심실의 기능을 평가할 수 있어 유용합니다. 운동/약물 부하 심장 초음파는 안정 시 존재하지 않던 심근벽 운동 장애 및 이상을 평가할 수 있고 부하 시 심근 허혈을 시사하는 소견을 확인할 수 있습니다. 협심증의 진단에 있어 운동 부하 심전도 검사의 민감도(75% 이하) 보다 운동/약물 부하 심장 초음파의 민감도(70~85%/85~90%)가 더 높습니다.

3)심장 컴퓨터 단층 촬영(Computed Tomography, CT) 검사

최근 심장 CT의 발전으로 비침습적이고 비용-효과적이며 높은 정확도를 가진다는 장점이 있습니다. 흉통을 호소하는 환자에서 안정 관상 동맥 질환의 진단을 위한 첫 도구로 심장 CT를 시행하기도 합니다.

5. 관상 동맥 조영술

심한 관상 동맥의 협착을 확인하거나 배제하는 데 가장 정확한 검사입니다. 요골 동맥(손목 부위)이나 대퇴 동맥(허벅지 안쪽 부위)을 이용하여 가는 관을 심장 혈관 입구까지 넣고 조영제를 흘려보내 심장 혈관을 동영상으로 촬영합니다. 또한 이형 협심증은 관상 동맥 조영 시 일시적인 관상 동맥 연축이 확인되면 진단할 수 있습니다. 혈관이 좁아져 있지는 않으나 특정 상황에서 수축하여 협심증을 일으키는 경우 혈관 수축 물질(아세틸콜린 등)을 이용하여 혈관 수축 유발 검사를 하여 비정상적인 수축이 있는지 관찰합니다.

치료

안정 협심증의 치료는 증상의 조절, 심근 경색이나 돌연사의 예방, 관상 동맥 위험인자의 관리가 중요합니다.

증상의 조절과 심근 경색의 예방을 위해서는 적절한 약물 치료가 필요합니다.

관리가 필요한 관상 동맥 위험인자로는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 비만, 심장 질환의 가족력 등이 있습니다. 따라서 적정 혈압 및 혈당 관리가 필수적이고, 흡연자의 경우 반드시 금연해야 하며, 식이 및 운동 요법을 통해 체중을 관리하고 적정 콜레스테롤 수치를 유지해야 합니다.

생활 습관 개선으로 조절되지 않는 고혈압 및 당뇨병이 있을 경우 반드시 약물 요법으로 적정 혈압 및 혈당을 유지해야 하며, 고지혈증의 관리를 위해 콜레스테롤 저하 약물을 복용해야 합니다.

위와 같은 보존적 치료에 반응하지 않는 경우, 관상 동맥의 좁아진 부위를 풍선으로 넓히는 풍선 확장술이나 스텐트를 삽입하여 넓히는 스텐트 삽입술(관상 동맥 중재술)이 시행됩니다.

병변이 너무 심하여 관상 동맥 중재술이 어려운 경우 관상 동맥의 좁아진 부위를 우회하여 대동맥과 관상 동맥을 이어주는 관상 동맥 우회술이 시행됩니다.

치료-약물 치료

안정 협심증의 약물 요법으로 다음과 같은 약물이 사용됩니다.

1. 질산염 제제

질삼염 제제는 증상 조절을 위한 약제로 정맥을 확장시켜 심근의 산소 요구량을 감소시키고 관상 동맥을 확장시켜 허혈 부위로 혈류를 증진하여 산소 부족을 완화합니다.

지속적 투여 시 24~48시간이 지나면 내성이 생겨 효과가 없어지므로 적어도 하루에 8~12시간 이상 서방형 질산염 제제를 투여하지 않는 기간이 있어야 합니다.

여러 가지 제형이 있으며 니트로글리세린 설하정이 점막으로 매우 신속하게 흡수되므로 급성 흉통의 완화와 예방에 효과적입니다.

2. 베타 차단제

흉통의 빈도를 줄이고 심근 경색 재발과 심혈관 사망률을 감소시킵니다. 부작용으로 약을 중단해야 하는 경우 갑자기 중단하면 심근 허혈이 발생할 수 있으므로 의사와 상의 후 2주에 걸쳐 서서히 용량을 줄여야 합니다. 단순 이형 협심증에서는 효과가 없고 관상 동맥 연축을 일으킬 수 있기 때문에 사용하지 않습니다.

3. 칼슘 채널 차단제

심근의 산소 요구량을 감소시키고 산소 공급량을 증가시킵니다. 관상 동맥의 경련성 수축이 있는 이형 협심증과 관상 동맥의 확장 능력이 감소된 환자에게 효과적입니다.

4. 항혈소판 제제

아스피린은 혈소판의 응집을 방해함으로써 혈액의 응고를 방지하여 좁아진 혈관에 발생할 수 있는 혈전의 형성을 예방해 줍니다. 심장 발작 및 심혈관 질환의 고위험군에 속하는 대부분의 환자에서 아스피린은 반드시 추천되는 약물입니다.

위장관 출혈, 알레르기 등의 금기에 해당하는 경우 클로피도그렐(clopidogrel) 투여가 권고됩니다.

급성 관동맥 증후군 환자에서는 클로피도그렐과 아스피린 복합 요법을 일정기간 사용할 것을 권고하고 있습니다.

5. ACE 억제제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, 안지오텐신 전환 효소 억제제) / ARB(Angiotensin Receptor Blocker, 안지오텐신 수용체 차단체)

이 계열의 약물은 혈압을 낮추고, 이차적인 심장 발작을 예방할 수 있으며, 심장의 재형성에 이로운 작용을 하기 때문에 투여가 고려될 수 있습니다. 고혈압, 당뇨병, 심근 수축 기능이 40% 이하인 경우 또는 만성 신질환을 가진 환자에서 권고됩니다.

6. 지질 강하제

관상 동맥 질환에 일차 및 이차 예방 효과가 있습니다.

고용량의 스타틴을 이용하여 저밀도 지단백(LDL) 콜레스테롤을 충분히 낮추면 심장 사건 발생을 감소시킬 수 있습니다. LDL 콜레스테롤이 조절된 후 추가적인 중성 지방을 저하시키기 위하여 니코틴산이나 피브린산 유도체를 사용해 볼 수 있습니다.

치료-비약물 치료

협심증이 불안정 단계로 진입하거나 증상이 조절되지 않는 경우, 심한 허혈, 고위험 관상 동맥 해부구조(coronary anatomy)를 보이는 경우, 당뇨병이 있거나 좌심실 기능에 장애가 있는 경우 재관류 요법이 고려되어야 합니다.

1. 경피적 관상 동맥 중재술

상대적으로 짧은 병변에서는 풍선 도자나 스텐트를 이용한 관상 동맥 중재술을 합니다.

대퇴 동맥 혹은 팔목 동맥 등을 통해 도관을 좁아진 관상 동맥 부위에 삽입한 후 풍선 혹은 스텐트로 좁아진 혈관을 넓히거나 다시 좁아지지 않도록 지지해 줍니다.

기존의 풍선 확장술, 단순 관동맥 스텐트 시술 외에 약물 용출 스텐트를 이용하여 단기 재협착률을 줄이게 되었습니다.

2. 관상 동맥 우회술

상대적으로 긴 협착이 있는 병변에서 사용되는 관상 동맥 우회술이 있습니다.

병변이 있는 부위를 우회하여 원위부(몸통에서 더 멀리 떨어진 부분)의 정상 관동맥을 찾아 이식하는 것입니다. 좌주관지 병변, 증상이 있는 심혈관 질환, 좌심실 구혈율이 50% 미만이면서 관상동맥 3개 혈관이 모두 막히거나 좁아진 상태, 당뇨가 있으며 2개 이상의 관상동맥이 막히거나 좁아진 환자에서 권고됩니다.

자가 관리

1. 혈압, 혈당, 지질(콜레스테롤)의 지속적인 관리가 필요합니다.

2. 건강한 식단 관리가 필요합니다. 포화 지방, 트랜스 지방을 피하고 고당분, 고칼로리 식단을 피합니다. 통곡류와 야채류는 충분히 섭취합니다.

3. 규칙적인 운동이 필요합니다. 운동의 종류 및 강도는 각자 본인의 몸 상태 및 체력에 맞게 선택하여 꾸준히 하는 것이 중요합니다.

4. 적정 체중을 유지합니다. 비만인 경우 체중을 빼야 합니다.

5. 절대 금연해야 합니다.

6. 절주가 필요하며 가능하면 금주하는 게 좋습니다.

7. 장기간에 걸친 과도한 스트레스는 가능한 피하는 것이 좋습니다.

8. 이전과 다른 증상이 발생하거나 증상이 심해진 경우 반드시 의사와 상의해야 합니다.

정기 진찰

지속적인 추적 관찰 및 여러 위험 인자의 조절이 중요합니다. 증상이 없이 성공적으로 치료되고 있는 경우에는 정기적인 외래 방문이 필요합니다.

외래 방문 시 다음 사항들을 확인받게 됩니다.

ㆍ신체 활동이 줄어들지 않았는지 여부

ㆍ증상의 빈도 및 강도가 증가하였는지 여부

ㆍ치료를 잘 따라오는지 여부

ㆍ환자 스스로 위험인자 관리를 잘 하고 있는지 여부

ㆍ허혈 심질환에 대한 지식을 가지고 있는지 여부

ㆍ다른 새로운 질환 발생 여부와 이것이 치료한 심질환에 어떤 영향을 미치는지 여부

위험요인 및 예방

협심증의 위험 인자로는 가족력, 비만, 흡연, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등이 있습니다.

조기 허혈 심질환의 가족력이 있는 환자에서 더 적극적인 관리가 필요합니다. 비만이 있는 경우 다른 위험 요인의 교정을 어렵게 하고 다른 위험 인자를 동반하는 경우가 많습니다.

ㆍ흡연: 금연이 필요합니다. 금연 교육 프로그램 및 약물 치료의 도움을 받을 수 있습니다.

ㆍ고혈압: 기저 질환이 없는 경우 혈압은 140/90 mmHg 미만으로 조절되어야 합니다.

ㆍ고지혈증: 저밀도 지단백은 관상 동맥 질환이 있는 경우 70미만으로 조절되어야 합니다.

ㆍ당뇨: 식이 관리, 약물 치료, 운동 및 체중 관리로 혈당 조절이 필요합니다.

ㆍ비만: 적절한 체중 유지가 필요합니다.

생활습관 관리

ㆍ흡연자는 담배를 끊어야 합니다. 금연은 필수입니다.

ㆍ바른 식이 요법

- 규칙적인 식사 습관과 적당한 칼로리 섭취

- 기름기가 적은 음식 섭취

- 충분한 식이 섬유 섭취

- 당분 섭취 줄이기

- 나트륨 섭취 줄이기(1일 5 g 미만으로 섭취)

- 자극적인 음식물 적게 먹기와 금주

ㆍ바르게 운동하기

처음 운동을 시작하는 경우에는 운동 횟수는 자주, 1회 운동 시간은 짧게 하는 것이 좋습니다.

심장 혈관 환자들은 최대 심장 박동 수의 40~65% 정도 되는 낮은 강도로 운동을 시작하며 30~40분가량 지속해야 합니다. 시작 단계에서는 1회 10분씩 2~3회 나누어서 하고, 점차 운동량과 1회 운동 시간을 늘립니다. 최소 1주일에 3~4회 정도 규칙적으로 운동해야 합니다.

빠르게 걷기, 조깅, 등산, 자전거 타기가 좋습니다.

대상별 맞춤 정보

ㆍ니트로글리세린의 신속한 사용

흉통이 있는 경우 즉시 니트로글리세린 설하정 혹은 스프레이를 사용합니다. 설하정의 경우 혀 밑에 두고 삼키지 말아야 하며, 스프레이는 혀에 뿌리고 삼키거나 흡인하지 말아야 합니다.

지원체계

ㆍ응급 의료체계 접촉

- 협심증 증상이 의심되면 즉시 119에 도움을 요청합니다.

- 119가 오기 전 가장 편한 자세가 되도록 합니다.

- 처방받은 니트로글리세린이 있다면 즉시 혀 밑에 넣어줍니다.

ㆍ24시간 응급 진료가 가능한 인근 병원의 위치를 파악해 두는 것이 좋습니다.

응급실 찾기 (E-Gen)

ㆍ가족들이 심폐 소생술을 습득하는 것이 도움이 되며 가족성 고콜레스롤 혈증과 같이 조기 관상 동맥을 일으킬 수 있는 유전 질환에 대해 알고 있어야 합니다.