안녕하세요 ^^

개요

부위마취는 환자의 몸 전체를 대상으로 하는 전신마취와 달리, 수술이나 시술을 시행하는 부분에만 약물을 투여해서 부분적으로 마취시키는 방법입니다. 예를 들어, 오른손에 있는 뼈에 골절이 있어 수술이 필요할 경우 오른손을 포함해 오른쪽 상지만 마취시키는 방법이 부위마취입니다. 전신마취와 달리 수술 부위만 마취하여 환자의 의식이 소실되지 않은 상태에서 수술 부위만 통증을 느끼지 못하게 합니다. 부위마취는 특별한 장비의 도움 없이 숙련된 의사가 시행하는 경우가 많습니다. 최근에는 초음파 장비의 발달과 보급으로 인해 과거에는 시행이 어려웠던 다양한 부위마취를 할 수 있고, 기존에 시행했던 부위마취도 보다 정확하게 시행할 수 있게 되었습니다

치료의 적응증

부위마취의 개념과 과정

부위마취 방법은 척추마취, 경막외마취, 미추마취, 말초신경마취가 있습니다. 척추마취, 경막외마취 및 미추마취는 중추신경축을 차단하는 방법으로, 척추 속의 척수라고 하는 신경 주변에 약물을 투여합니다. 주로 가슴 이하 신체에 대한 마취에 널리 사용됩니다. 즉, 복강 내 장기의 수술, 허리 수술, 둔부나 하지 수술 등에 사용됩니다. 말초신경마취는 특정 신경 주변에 마취약제를 투여하는 방법으로, 초음파의 등장과 각종 부위마취 방법의 개발로 점차 사용 빈도가 증가하고 있습니다. 부위마취 방법은 단독으로 사용하는 경우가 많지만, 전신마취에 부가적으로 수술 후 통증 조절을 목적으로 시행하기도 합니다. 이를 통해 수술 후 환자의 통증을 효과적으로 관리할 수 있습니다. 일회성으로 약물을 투여해 수술 후 일정 시간 통증을 조절하는 방법도 있고, 카테터를 거치한 후 지속적으로 약물을 투여함으로써 수술 부위의 통증을 장시간(수일간) 조절하는 방법도 사용할 수 있습니다. 통증클리닉에서는 투여하는 약물과 그 농도를 조절해가며 기본적인 통증 치료 방법의 하나로 사용하기도 합니다

부위마취에는 척추마취, 경막외마취, 미추마취, 말초신경마취가 있습니다. 미추마취는 주사 부위가 다르기는 하나 경막외마취의 일종입니다. 수술 종류와 환자의 상태에 따라 필요한 신체 부위를 마취하기 위해 적절한 부위마취방법을 선택하고 시행합니다. 일반적으로 환자의 입장에서는 수술대 위에서 수술과 마취를 위해 적절한 체위를 취하고 가는 바늘에 찔리는 느낌이 있다는 것 외에는 마취 방법을 구별하기 어렵습니다.

치료 방법

[부위마취 시 환자의 자세]

수술실에 도착하면 환자는 의사의 지시에 따라 적절한 체위를 취해야 합니다. 척추마취나 경막외마취는 수술의 종류와 부위, 환자의 체형 등에 따라 좌측 혹은 우측으로 눕거나 앉아서 앞쪽으로 고개를 숙인 상태에서 시행됩니다. 특히 측면으로 눕게 되는 경우에는 허리를 새우등 모양으로 최대한 구부려주어야 합니다. 이러한 자세를 취하면 바늘이 들어갈 척추 사이의 공간이 넓어져 부위마취가 수월합니다. 미추마취는 엎드린 자세에서 시행할 때가 많습니다

1. 척추마취

1) 척추마취의 개념

척추뼈 안에는 척수라고 하는 굵은 중추신경이 있고, 척수에서 뻗어나오는 많은 신경근도 들어 있습니다. 이들 척수와 신경근은 뇌척수액이라는 액체 속에 있는데 척수와 신경근, 뇌척수액을 둘러싸고 있는 막을 '뇌척수막'이라고 부릅니다. 척추마취는 이 뇌척수막을 바늘로 뚫어서 뇌척수액이 들어 있는 척수강 내에 마취약제를 투여하는 마취 방법입니다. 즉 마취 약제를 뇌척수액에 투여해 주변에 있는 척수와 신경근을 마취하는 것입니다. 척추마취는 신경이 있는 부위에 직접 마취약제를 투여하므로 효과가 빠르고 짧은 시간 내에 마취 여부와 마취 정도를 확인할 수 있다는 장점이 있습니다. 마취가 빠르게 이루어지면 마취에 따르는 생리학적인 신체 변화도 빨리 나타납니다. 일반적으로 척추마취를 시행하면 약이 투여되어 직접 마취되는 신경을 포함해 그 아래쪽 부위가 모두 마취됩니다. 허리에 척추마취를 하면 허리 이하 부위는 모두 마취된다는 뜻입니다. 척추마취는 마취약제의 종류와 용량 등에 따라 마취 부위를 넓힐 수도 있고 좁힐 수도 있습니다. 복강내 장기를 수술할 때는 보다 윗부분까지 마취가 되어야 수술 중에 환자가 통증을 느끼지 않기 때문에 가슴까지 마취약제가 올라가도록 조작을 해서 가슴 이하 부위를 마취합니다

2) 척추마취 과정 및 방법

척추마취 시에는 환자가 수술대에 옆으로 눕거나 앉은 자세에서 허리(척추 사이의 공간)에 주사를 맞습니다. 먼저 짧고 가는 주사바늘로 피부를 국소마취한 후, 척추마취에 사용하는 길고 가는 주사바늘(척추바늘)로 시술합니다. 척추바늘이 들어갈 때 통증은 심하지 않으나 뻐근함을 느낄 수 있습니다. 주사바늘 끝이 뇌척수막을 지나 척수강 내에 정확하게 위치한 것이 확인되면 마취 약제를 주입합니다. 약제 투여 후 환자는 똑바로 눕게 됩니다. 신경이 마취되기 시작하면 환자는 마취 부위가 따뜻해진다고 느끼고 감각이 소실되며, 마취된 부위의 근력이 떨어지다가 나중에는 움직이지 못하게 됩니다. 알콜솜이나 바늘을 이용해 몸통(흉부나 복부)이나 하지의 어느 부위까지 마취가 됐는지 확인합니다. 마취가 된 부위는 알콜솜을 대도 차갑다고 느끼지 못하고, 바늘을 대어도 아프다고 느끼지 못합니다. 일반적으로 척추마취 시에는 의식이 소실되지 않습니다. 따라서, 환자가 수술 중에 잠들기를 원할 경우 정맥 혈관을 통해 수면을 위한 약물을 투여할 수 있습니다

2. 경막외마취 

1) 경막외마취의 개념

경막외마취는 말 그대로 '경막' 바깥에 마취약제를 투여하는 마취 방법입니다. 위에 언급했던 '뇌척수막'은 3개의 층으로 되어 있습니다. 바깥쪽부터 경막, 지주막, 연막으로 불리는데, 경막 바깥쪽에 약물을 투여하는 마취 방법이 경막외마취입니다. 쉽게 말해 뇌척수막을 뚫지 않고 뇌척수막 바로 바깥에 마취 약제를 투여합니다. 이때는 약이 신경에 마취 작용을 나타내려면 15분~20분정도 시간이 필요합니다. 척추마취에 비해 느린 대신 환자의 몸이 마취 상태에 서서히 적응하면서 마취에 따르는 신체 변화도 서서히 나타나는 장점이 있습니다. 경막외마취는 척추마취에 비해 투여하는 약물의 양이 더 많고, 필요에 따라 척추마취를 함께 시행합니다. 일정 시간이 지나면 마취 효과가 점점 사라지는 척추마취와는 달리 뇌척수막 바깥에 있는 경막외공간에 가느다란 관을 넣고 마취약제를 지속적으로 주입하여 수술 시간이 긴 경우에도 지속적인 부위마취가 가능합니다. 또, 수술 후에는 삽입된 관을 통해 진통제를 투여하여 수술 후 통증도 효과적으로 조절할 수 있습니다

2) 경막외마취 과정 및 방법

경막외마취 시에는 환자가 수술대에 옆으로 눕거나 또는 앉은 자세에서 등(척추 사이의 공간)에 주사를 맞습니다. 먼저 짧고 가는 주사바늘로 피부를 국소마취한 후, 경막외마취에 사용하는 주사바늘로 시술하기 때문에 통증은 심하지 않으나 뻐근한 기분을 느낄 수 있습니다. 주사바늘 끝이 경막외강 내에 정확하게 위치하는 것을 확인한 후 일회성으로 마취약제를 투여해서 마취를 끝낼 수도 있습니다. 그러나, 일반적으로는 경막외공간에 가는 관을 삽입한 후에 환자를 똑바로 눕힙니다. 그 후 삽입된 관을 통해 국소마취제 등 마취약제를 주입합니다. 마취약제에 의해 신경이 마취되기 시작하면 환자는 마취 부위가 따뜻해진다고 느끼고 감각이 소실되며, 마취된 부위의 근력이 떨어지다가 나중에는 움직이지 못하게 됩니다. 알콜솜이나 바늘을 이용해 몸통(흉부나 복부)이나 하지의 어느 부위까지 마취가 됐는지 확인합니다. 마취가 된 부위는 알콜솜을 대도 차갑다고 느끼지 못하고, 바늘을 대어도 아프다고 느끼지 못합니다. 일반적으로 경막외마취 시에는 의식이 소실되지 않습니다. 따라서, 환자가 수술 중에 잠들기를 원할 경우 정맥 혈관을 통해 수면을 위한 약물을 투여할 수 있습니다

3. 미추마취

1) 미추마취의 개념

미추마취는 경막외마취의 일종으로 경막외마취는 척추뼈 뒤쪽으로 바늘을 삽입하는데 비해 미추마취는 꼬리뼈 끝부분을 통해 바늘을 삽입합니다. 다른 말로는 '꼬리마취'라고도 불립니다. 마취약제는 경막외마취와 동일하게 뇌척수막 바깥에 퍼지는데, 꼬리뼈를 통해 약제를 투여하므로 꼬리뼈에 있는 경막외공간에 약제가 퍼지게 되고 투여량을 늘리면 요추부까지도 마취됩니다. 성인은 꼬리뼈의 해부학적 변이로 인해 실패할 가능성이 있어, 성인보다는 유아에서 마취 성공률이 더 높습니다. 초음파 유도 방법을 이용하면 성인에서도 미추마취의 성공률을 높일 수 있습니다.

2) 미추마취 과정 및 방법

미추마취 시에는 환자가 수술대에 옆으로 눕거나 엎드린 자세에서 꼬리뼈 근처에 주사를 맞습니다. 먼저 짧고 가는 주사바늘로 피부를 국소마취한 후, 경막외마취에 사용하는 주사바늘로 시술하기 때문에 통증은 심하지 않으나 뻐근한 기분을 느낄 수 있습니다. 주사바늘 끝을 경막외강 내에 위치시킨 후, 국소마취제 등 마취약제를 주입합니다. 마취약제에 의해서 신경이 마취되기 시작하면 환자는 마취부위가 따뜻해진다고 느끼고 감각이 소실되며, 마취된 부위의 근력이 떨어지다가 나중에는 움직이지 못하게 됩니다. 알콜솜이나 바늘을 이용해 둔부나 하지의 어느 부위까지 마취가 됐는지 확인합니다. 마취가 된 부위는 알콜솜을 대도 차갑다고 느끼지 못하고, 바늘을 대어도 아프다고 느끼지 못합니다. 일반적으로 미추마취 시에는 의식이 소실되지 않습니다. 따라서, 환자가 수술 중에 잠들기를 원할 경우 정맥 혈관을 통해 수면을 위한 약물을 투여할 수 있습니다

4. 말초신경마취

1) 말초신경마취의 개념

말초신경마취는 '말초신경차단'이라고도 하는데 특정 신경 주변에 마취약제를 주사해서 그 신경이 지배하는 부위의 감각을 느끼지 못하게 하고, 신경이 지배하는 근육의 운동과 반사반응을 소실시키는 마취 방법입니다. 해부학적 지식을 바탕으로 마취하려는 신경이 지나는 부위를 찾아서 해당 부위에 마취약제를 주사합니다. 주로 상지와 하지의 수술을 목적으로 특정 부위를 마취하기 위해 시행합니다. 과거부터 말초신경마취는 랜드마크법(신경 주변에 있는 찾기 쉬운 신체 부위를 지표로 삼아서 신경의 위치를 찾는 방법)을 많이 이용했습니다. 그러나 최근에는 초음파가 널리 보급되고, 초음파를 이용한 각종 말초신경마취 방법이 개발되었습니다. 이제 머리, 목, 몸통 부위를 포함해 거의 전신에 보다 안전하고 정확하게 말초신경마취를 할 수 있으므로 사용 빈도가 점차 증가하고 있습니다. 말초신경마취는 일회성으로 마취약제를 주입해서 일정 시간 동안 마취가 되게 하는 것이 보통입니다. 그러나 수술 시간이 길어 장시간 마취가 필요한 경우 말초신경 주변에 가느다란 관을 넣어 지속적으로 마취약제를 투여할 수 있습니다. 또, 수술 후에는 삽입된 관을 통해 진통제를 투여함으로써 수술 후 통증도 효과적으로 조절할 수 있습니다.

2) 말초신경마취의 과정 및 방법

말초신경마취가 예정된 환자는 마취할 신경에 따라 적절한 자세를 취합니다. 말초신경마취는 감각이상기법, 신경자극기법, 초음파유도기법 등으로 시행할 수 있습니다.

① 감각이상기법

감각이상기법은 말초신경 접촉 시 발생할 수 있는 찌릿한 감각을 유발시켜 신경의 위치를 찾는 방법입니다. 과거에는 신경차단 여부를 확인하기 위해 해당 신경과 관련된 부위의 찌릿한 감각이 유발되는지 보기도 하였습니다. 그러나 근래에는 신경자극기나 초음파의 사용이 증가하면서 빈도가 감소하는 추세입니다. 마취하려는 신경이 지나가는 신체부위를 찾고 피부를 국소마취한 후 목표로 하는 신경까지 들어갈 바늘을 삽입합니다. 주로 랜드마크법을 이용하는데, 바늘을 넣고 천천히 진행시키면서 목표로 한 신경에 접촉하게 되면 신경과 관련된 부위에 찌릿한 감각이 유발됩니다. 이후 바늘을 고정한 상태로 마취약제를 주사해 말초신경마취를 시행합니다. 알콜솜이나 바늘을 이용해 어느 부위까지 마취되었는지 확인할 수 있습니다. 마취가 된 부위는 알콜솜을 대도 차갑다고 느끼지 못하고, 바늘을 대어도 아프다고 느끼지 못합니다.

② 신경자극기법

신경자극기법은 신경자극기와 이에 연결된 신경자극바늘을 이용해 신경 주변에 바늘을 위치시키는 방법입니다. 신경자극기를 통해 목표로 한 신경에 자극이 전해지면 해당 신경과 관련된 특정 근육운동반응이 유발됩니다. 신경자극기와 신경자극바늘을 준비하고, 마취하려는 신경이 지나가는 부위를 찾아 피부를 국소마취한 후 목표로 하는 신경을 향해 신경자극바늘을 삽입합니다. 신경자극기를 켠 상태로 신경자극바늘이 신경을 향하게 하는데, 처음에는 높은 자극을 준 상태에서 신경자극바늘을 전진시킵니다. 높은 자극 상태에서는 신경에서 조금 떨어져 있어도 목표로 한 신경의 특정 근육운동반응이 나타납니다. 이후 자극 세기를 점차 낮춰가면서 바늘을 목표로 한 신경 근처까지 전진시킵니다. 적절한 세기의 자극에 특정 근육운동반응이 나타나면 신경이 바늘 바로 옆이나 근처에 있는 것입니다. 이후 바늘을 고정한 상태로 마취약제를 주사해 말초신경마취를 시행합니다. 알콜솜이나 바늘을 이용해 어느 부위까지 마취되었는지 확인할 수 있습니다. 마취가 된 부위는 알콜솜을 대도 차갑다고 느끼지 못하고, 바늘을 대어도 아프다고 느끼지 못합니다.

③ 초음파유도기법

초음파유도기법은 초음파를 이용해 목표로 한 신경과 그 주변 구조물들을 확인한 후, 신경을 향해 바늘을 위치시키는 방법입니다. 초음파 유도기법은 신경자극기법과 함께 사용할 수도 있습니다. 초음파 유도기법을 이용하면 삽입하는 바늘이 신경을 향해 잘 들어가고 있는지 실시간으로 볼 수 있고, 최종적으로 바늘이 신경 근처에 위치했는지도 확인할 수 있습니다. 초음파 영상을 통해 마취약제를 주사할 때 목표로 한 신경 주변에 약물이 잘 퍼지고 있는지도 알 수 있습니다. 초음파 장비를 통해 마취하려는 신경이 지나가는 신체부위를 찾은 후 목표로 한 신경을 찾습니다. 신경을 찾으면서 혈관, 근육, 뼈 등 주변 구조물을 함께 확인합니다. 피부를 국소마취한 후 초음파 영상을 보면서 목표로 하는 신경을 향해 바늘을 삽입합니다. 초음파 영상에서 바늘이 신경 근처까지 들어간 것이 확인되면 바늘을 고정하고, 바늘을 통해 마취 약제를 주사해 말초신경마취를 시행합니다. 초음파유도기법을 이용하면 바늘이 삽입되는 과정부터 바늘을 통해 마취약제가 주입되는 장면까지 초음파 영상으로 확인이 가능합니다. 알콜솜이나 바늘을 이용해 어느 부위까지 마취되었는지 확인할 수 있습니다. 마취가 된 부위는 알콜솜을 대도 차갑다고 느끼지 못하고, 바늘을 대어도 아프다고 느끼지 못합니다.

치료 관련 주의사항

마취 후 회복과 수술 후 통증 관리

1. 회복실에서의 치료과정

부위마취 하에 시행한 수술 직후에는 한동안 마취 부위의 감각이 떨어져 있고, 관련된 근육을 움직일 수 없거나 근력이 저하된 상태입니다. 수술의 종류, 마취된 부위나 정도에 따라 환자의 생리적 상태가 불안정할 수도 있습니다. 따라서 환자가 수술 및 마취에 의한 생리적인 장애로부터 회복할 때까지 회복실에서 활력 징후를 포함해 환자의 상태를 감시하면서 합병증이 발생할 경우 마취통증의학과 의료진이 즉각적인 치료를 합니다. 부위 마취를 통한 수술 직후 회복실에서 일어날 수 있는 합병증에는 저혈압, 심부정맥, 경막천자후 두통, 전척추마취, 호흡곤란, 배뇨곤란, 요축적, 구역, 구토, 저체온, 떨림, 출혈, 요통, 국소마취제에 의한 전신 독성, 감염, 혈관천자, 혈종, 신경손상 등이 있습니다. 부위마취 후 활력 징후가 안정되고, 합병증이 없거나 조절되며, 마취 범위가 충분히 감소되었을 때 회복실에서 병실로 옮깁니다.

2. 수술 후 통증 관리

오늘날에도 수술 후 통증 관리는 어려운 문제입니다. 그러나 자가통증조절법이나 경막외도관, 말초신경도관과 같이 진통제 투여 기술과 기구가 발달하고, 수술 후 통증 관리에 대한 요구가 높아지면서 보다 적극적인 통증 조절을 위해 노력하고 있습니다. 수술 후 통증치료에 사용되는 약물로는 아편유사제, 비스테로이드성 소염진통제, 보조진통제 등이 있으며, 이러한 진통제를 정맥주사하여 통증을 억제합니다. 그 외에 정맥로를 통한 자가통증조절법(PCA), 경막외자가통증조절법, 말초신경자가통증조절법, 국소마취법 등의 방법도 있습니다.

자가통증조절법(PCA, Patient-controlled analgesia)은 일정 용량의 약물이 지속적으로 투여되도록 해서 통증을 조절하고, 필요에 따라 환자가 버튼을 누르면 추가로 약제가 소량씩 투여되도록 하는 장치로, 약물 농도를 개인별로 적절하고 일정하게 유지하기에 용이합니다. 자가통증조절법의 장점은 환자에 따라 적절한 아편 유사제나 진통제의 필요량만 주입하여 통증을 조절할 수 있으며, 개개인이 느끼는 통증을 빠르게 조절할 수 있고, 통증의 정도가 일정하지 않은 상황(움직이거나, 기침할 때, 밤)에도 통증을 조절할 수 있는 장점이 있습니다. 진통제에 의한 부작용은 동일하여 오심, 구토, 가려움증, 진정 효과 및 호흡억제, 요저류, 의식혼란, 장 운동의 억제, 저혈압 등이 발생할 수 있습니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

1. 마취 전후 주의사항

환자는 평소 복용하던 모든 약제 혹은 약물을 빠뜨리지 않고 의사에게 알려야 합니다. 간혹 약제가 마취제와 상호작용을 일으켜 위험을 초래할 수 있기 때문입니다. 복용하는 약물의 중단 여부는 반드시 의사와 상의해야 합니다. 수술이 예정되면 수술 전 일정 기간 금식을 하는데, 이는 구토로 인한 흡인성 폐렴을 방지하기 위해서 입니다. 흡인성 폐렴은 위산으로 인한 치명적인 폐 손상의 위험이 따르기 때문에 금식을 하지 않은 환자는 부위마취도 받을 수 없는 것이 원칙입니다. 알레르기성 체질이나 특정 물질, 약제 혹은 음식에 심한 알레르기가 있는 환자는 반드시 의사에게 알려야 합니다. 과거 부위마취 후 합병증이 있었던 경우도 반드시 의사와 상의해야 합니다. 환자가 치료받는 모든 질환은 의사에게 알려야 하며, 질환의 정도에 따라 검사를 추가하거나 협진하는 경우도 있습니다.

2. 부위마취 전후에 발생할 수 있는 문제점

1) 부위마취 과정 중 발생할 수 있는 문제점

① 출혈, 혈종: 드물지만 척추 및 경막외마취, 말초신경마취 시 시술 부위에 출혈, 혈종이 생겨 붓거나 멍이 들 수 있습니다.

② 저혈압: 척추 및 경막외마취 시 교감신경이 차단되므로 일시적으로 저혈압이 발생할 수 있습니다.

③ 호흡곤란: 척추 및 경막외마취 시 마취 범위가 높은 경우 호흡곤란이 발생할 수 있습니다.

④ 경련, 의식소실: 부위마취 시 국소마취체가 혈관 내로 들어갈 경우 경련이 발생하고 환자가 의식을 잃기도 하며, 심한 경우 사망에 이르기도 합니다.

⑤ 부위마취를 시행하는 부위에 해부학적인 변이가 있거나 해당 부위에 수술을 받은 경우, 바늘을 삽입하였으나 마취약제가 투여될 적절한 공간(척수강내 또는 경막외 공간 등)에 이르지 못하는 등 다양한 원인에 의해 부위마취에 실패하거나 마취가 충분히 이루어지지 않을 수 있습니다. 이때는 전신마취로 마취방법을 변경해서 수술을 진행합니다.

2) 부위마취 후 발생 가능한 합병증 및 후유증

① 구역, 구토: 척추 및 경막외마취, 말초신경마취 후에 구역과 구토가 발생할 수 있으나 마취에서 회복되면 대부분 호전됩니다.

② 두통: 척추 및 경막외마취 후에 두통이 발생할 수 있으므로 수술 당일에는 가능하면 누워 있는 편이 좋습니다. 경막천자후 발생하는 두통의 특징은 누워 있으면 호전되지만, 앉거나 일어서면 두통이 발생합니다. 수일이 경과해도 두통이 지속되거나 심한 경우에는 자가혈액패치 시술을 통해 치료할 수 있습니다.

③ 감염: 부위마취 후에 시술 부위에 감염이 발생할 수 있습니다.

④ 요통: 척추 및 경막외마취 후에 요통이 발생할 수 있으나 대부분 며칠 후에는 증상이 호전됩니다.

⑤ 배뇨곤란: 척추 및 경막외마취 후 일시적으로 소변을 혼자 못 보는 현상이 생길 수 있으나 하루 정도 지나면 정상적으로 돌아옵니다.

⑥ 감각이상, 운동마비: 부위마취 후 초기에는 어느정도 감각이상과 운동마비 증상이 남아 있습니다. 일부에서 감각이상 또는 운동마비 현상이 반나절 이상 지속되는 경우가 있는데, 대부분 시간이 지나면서 점차 호전되나, 아주 드문 경우 영구적으로 증상이 남는 수도 있습니다.

참고문헌

1. 대한마취통증의학회 (2014). 마취통증의학 (3판). 여문각.

2. 대한마취과학회 (2006). 마취과학 Ⅰ,Ⅱ (2판). 엘스비어코리아.

3. John Butterworth (2018). Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology (6th ed). McGraw-Hill Education.

4. Michael A. Gropper (2019). Miller's Anesthesia (9th ed). Elsevier.