개요

정상인이 몸에 상처를 입고 출혈이 생기면 신체 밖으로 나온 혈액은 응고 과정을 거쳐 액체 상태에서 굳어진 덩어리로 바뀝니다. 혈액은 혈관 내에 이물질이 있을 때에도 응고하는 성질이 있습니다. 혈액의 이러한 응고 성질은 과도한 출혈을 막기 위한 것으로, 정상인이라면 누구나 가지고 있는 일종의 자가 방어 기전입니다. 그런데 어떤 질병이 있는 사람은 비정상적으로 혈액이 응고되어 혈전(피떡)이 만들어지고, 혈전이 생명에 위협이 될 수 있습니다. 이러한 환자는 정상적인 혈액 응고 성질을 억제할 수 있는 치료인 항응고 요법이 필요하며, 이 경우에 사용되는 약제를 항응고제라고 합니다. 항응고제 투여량은 혈액 출혈 경향을 나타내는 국제표준비율(INR: International Normalized Ratio)에 따라 조절합니다. 항응고제 투여를 통해 목표하는 INR 값은 질병의 상태와 수술 내용에 따라 달라지기 때문에 담당 전문의사의 처방에 따라야 합니다.

치료의 적응증

심장 질환 중 특히 심장에 인공물질을 삽입하거나 심부 정맥 혈전증이 있는 경우는 중풍 및 폐 색전증 등의 합병증이 발생하는 것을 예방하기 위해 항혈전 치료제의 투약이 필요합니다. 동맥 경화를 억제하고 심장을 보호하며, 뇌졸중의 재발 방지를 위해서도 투여합니다. 항혈전제는 크게 항응고제와 항혈소판제로 나뉩니다.

항응고 요법의 대상이 되는 질환

- 인공 판막 치환술을 받은 환자

- 승모판 협착증으로 혈전 형성이 되었거나 될 가능성이 큰 환자

- 좌심실 확장으로 혈전 형성이 잘되는 환자

- 심방세동

- 심재성 정맥 혈전증

- 폐 색전증

- 불안정 협심증

- 급성 심근 경색증

- 관동맥 성형술을 받은 환자

1. 판막 치환술

항응고 요법은 기계판막 치환술을 시행받은 모든 환자에게 필요합니다. 현재 미국이나 유럽에서 항응고제 와파린 사용 시 목표로 하는 국제표준비율(INR)은 우리가 실제 임상에서 목표로 하는 경우보다 약간 높습니다. 그러나 국내에서는 아직 대규모로 시행된 연구자료가 없어서 대체로 INR를 활용하고 있습니다. 국내의 흉부외과 학회에서는 국내 실정에 맞도록 아래 표와 같은 기준을 권고하고 있습니다.

비록 와파린을 사용하더라도 혈전의 위험성은 연간 1~2%이며, 사용하지 않으면 위험성이 훨씬 증가합니다. 조직판막도 항응고 요법을 시행하지 않았을 때, 연간 약 0.7% 정도까지 혈전 및 색전 현상이 생깁니다. 그리고 색전의 위험은 연구의 대부분에서 판막의 종류와 무관하게 대동맥 판막보다는 승모 판막 치환술을 시행한 경우가 더 높게 나타났습니다. 특히 삽입된 판막에 내피세포가 완전히 덮일 때까지 즉, 수술 후 수 일에서 수 개월 이내에 잘 일어납니다.

1) 기계판막

기계판막을 시술받은 모든 환자에게 와파린 복용은 필수적입니다. 대동맥판 치환술을 시행 받았을 때 판막의 종류에 따라 목표 INR가 약간 다를 수 있습니다. 이판성 판막(bileaflet valve)이나 메드트로닉(Medtronic Hall) 판막의 경우에는 INR 2.0~3.0을 목표로 하며, 다른 디스크 판막이나 스타-에드워즈(Starr-Edwards) 판막의 경우는 INR를 2.5~3.5 사이로 유지함을 목표로 합니다. 승모판 치환술을 시행 받았을 때 기계판막의 종류와 관계없이 목표 INR를 2.5~3.5로 정합니다.

대동맥판 치환술을 시행했을 때도 심방세동이 있거나 과거 색전의 경험이 있는 경우, 혈액 응고가 항진된 상태에서는 목표 INR를 2.5~3.5로 높이고 아스피린을 함께 사용하는 것이 필요합니다. 일부에서는 좌심실의 기능이 심각하게 저하된 경우에도 고위험군으로 분류해 좀 더 강력한 항응고 요법이 필요하다는 주장도 있습니다. 하지만 앞서 언급한 대로 이것은 외국 기준이며 국내 실정에 맞게 조절해야 합니다.

경구용 와파린에 하루 80~100mg의 저용량의 아스피린을 더 복용할 경우, 혈전 현상을 줄일 수 있을 뿐 아니라, 다른 심혈관 질환으로 인한 사망률을 줄이는 것으로 보고되고 있습니다. 그러므로 출혈 위험이나 아스피린 알레르기와 같은 금기증이 아닌 경우에는 아스피린의 사용이 권장되고 있습니다. 그렇지만, 아스피린의 용량을 하루 500mg 이상으로 올리면 출혈의 위험이 높아지므로 피하는 것이 좋습니다.

아래 그림은 기계판막을 삽입하는 모습이며 기계판막을 삽입하면 혈전이 잘 생기기 때문에 와파린 복용이 필수적입니다.

2) 조직판막

조직판막 시술 후 첫 3개월간은 항응고제 사용이 권장되나 일부에서는 대동맥판 치환술을 받으면 아스피린만으로 충분하다는 주장도 있습니다. 와파린을 사용할 경우, 목표 INR는 2.0-3.0이며, 수술 후 3개월이 지나면 약 3분의 2의 환자는 정상 판막과 마찬가지로 와파린 사용을 중단할 수 있습니다. 그리고 나머지 3분의 1 정도는 과거력상 심방세동, 색전 경험, 혈액 응고가 항진된 상태 등으로 인해 영구적으로 와파린을 사용해야 하는데, 이때 목표 INR는 역시 2.0-3.0입니다. 만일 좌심실의 기능이 심하게 저하되었다면 역시 지속적인 항응고 요법의 대상으로 고려할 수 있습니다.

3) 목표 INR를 유지하기

실제 임상에서 정확한 INR를 지속적으로 유지하기란 매우 어렵습니다. 왜냐하면, 음식이나 다른 약물, 간 기능의 변화 등에 의해 와파린의 효과가 달라지기 때문입니다. 따라서 규칙적인 INR의 측정이 필수적이며, 정확한 INR 값보다는 일정 범위 내의 INR를 유지하는 것이 중요하며, 가능하다면 항응고제 사용에 관한 전문가의 정기적인 감독을 받는 것이 좋습니다.

4) 적절한 항응고제의 사용 중 색전 현상이 발생하는 경우

적절히 항응고제를 사용했는데도 색전 현상이 발생했다면, 좀 더 강력한 항응고 요법이 필요합니다. 만일 목표 INR가 2.0-3.0이었다면, 이를 2.5-3.5로 상향 조정하고, 목표 INR가 2.5-3.5였다면 3.5-4.5로 상향 조정합니다. 아스피린을 사용하지 않고 있었다면, 아스피린을 하루 80-100mg 복용토록 하고, 만일 이미 와파린과 아스피린 하루 80~100mg을 함께 복용하고 있었다면, 아스피린 용량을 하루 325mg으로 증가하는 것도 고려해 볼 수 있습니다. 아스피린을 단독으로 사용하고 있던 경우라면 아스피린 용량을 증가하거나 (최대 허용량 하루 325mg), 와파린을 함께 복용하도록 하는데 이때 목표 INR는 2.0~3.0으로 합니다.

5) 과도하게 항응고제를 사용한 경우

목표 INR보다 INR가 증가한 대부분은 와파린을 쓰지 않고 INR를 반복 검사하면서 목표 INR에 도달하기를 기다리면 됩니다. 그러나 INR가 5인 경우는 출혈의 위험성이 크므로, 치료가 필요하게 되는데 만일 INR 수치가 5~10 정도이고, 출혈의 증거가 없으면 경구용 비타민 K1을 2.5 mg 복용하고 24시간 후 INR를 측정합니다. 그러나 응급 상황일 경우에는 비타민 K1 주사보다는 신선동결 혈장을 수혈하는 것이 더 바람직합니다. 왜냐하면, 비타민 K1 주사는 INR의 과도한 교정 위험성이 있어, 오히려 혈전 생성을 도울 수 있기 때문입니다.

6)항응고제를 복용 중인 환자에게서의 비심혈관계 수술이나 치과 치료

와파린 사용 환자가 수일간 와파린 복용을 중지할 경우 약간 혈전 발생 위험이 증가되지만 필요한 시술의 중요성과 시술에 따른 출혈의 위험성을 고려해 와파린 복용을 중지할 수 있습니다. 예를 들어 색전의 고위험군인 색전증의 과거력이 있는 기계판막 환자의 경우, 와파린을 복용하지 않는다면 연간 10~20%의 색전 위험성이 있으므로, 만일 3일간 와파린 복용을 중지한다면 그동안 색전의 위험성은 약 0.08~0.16%만 증가하게 됩니다. 다만 필요한 시술 후 와파린 단독으로 사용할 때는 단백질 C와 단백질 S가 먼저 소모되어 오히려 혈전 생성을 도울 수도 있습니다. 고위험군에서는 헤파린 정맥 주사를 함께 사용하여 INR가 목표치에 도달한 후 와파린 단독요법으로 바꾸는 것이 안전한 것으로 알려져 있습니다.

일반적으로 단순한 치과 치료나 피부 치료와 같이 출혈이 거의 없고 있어도 크게 문제가 되지 않을 때는 항응고제의 사용을 중단할 필요가 없습니다. 백내장이나 녹내장과 같은 안과 수술도 출혈의 위험이 거의 없어 항응고제를 계속 사용하면서 수술하는 예도 드물지 않습니다. 만일 아스피린을 복용하는 경우에는 수술 1주 전 복용을 중지하고, 수술 후에도 담당의의 승인에 따라 다시 시작해야 합니다. 그렇지만, 항응고제의 사용 중지는 기본원칙 하에서 각각의 개별적 경우에 따라 조금씩 달라질 수 있으므로, 임상 의사의 판단이 가장 중요하다고 할 수 있습니다. 만일 출혈의 위험성이 크거나 출혈의 후유증이 심각할 때는 일단 와파린을 중단해 INR가 1.5 이하가 되면 (보통 와파린 끊고 2~3일 후) 수술하고, 수술 후 24시간 이내에 와파린을 다시 시작하는 경우가 일반적입니다.

혈전 생성의 고위험군에서는 앞서 말한 바와 같이, 와파린을 재시작할 때 INR가 목표치에 이를 때까지 헤파린 정맥 주사를 함께 사용하는 것을 추천합니다. 고위험군은 최근 1년 내 혈전이나 색전 현상이 있었던 경우, 과거 항응고제를 끊고 혈전이 생겼던 경우, 비요크-실리(Bjork-Shiley) 판막을 사용한 경우, 적어도 3개 이상의 위험 인자 (심방세동, 색전증 과거력, 혈액 응고가 증가한 상태, 기계판막, 좌심실 기능 저하 중에서)가 있는 경우, 기계판막을 승모판에 사용하고 다른 한 가지의 위험 인자가 함께 있는 경우 등입니다. 이때는 의사의 판단도 중요하게 작용합니다. 헤파린은 와파린 중지 후 INR가 2.0 미만이 되면 시작하여 수술 4~6시간 전에 끊습니다. 수술 후 출혈의 위험성이 없어지면 곧바로 다시 시작하여 혈액 응고 검사인 aPTT의 시간을 55~70초로 유지합니다. 와파린 사용 후 3~5일간의 병용 기간을 거쳐 INR가 목표치에 도달하면 헤파린을 끊습니다. 저분자량헤파린은 사용이 간편하여 매력적이긴 하나, 아직 인공 판막의 경우에 충분히 연구된 결과가 없어 현재 시점에서는 권장하지 않습니다. 그리고 무엇보다도 환자마다 개인 차이가 심하므로 주치의와 꼭 상의하여 결정해야 합니다.

2. 정맥 혈전 색전증

1) 정맥 혈전 색전증의 원인

정맥 혈전 색전증은 혈류 정체나 와류(소용돌이)가 생기기 쉬운 정맥 내의 판막 주변이나 외상을 받은 부위에서 주로 발생합니다. 건강한 몸에서 혈액응고계와 용해계는 균형을 이루고 있지만, 이 균형이 깨지면 혈전 형성이 과도하게 이루어져서 혈전성 질환이 발생하게 됩니다. 1856년 R. 비르초우는 정맥 혈전의 발생 요인으로 혈류 정체, 혈관 손상, 과도한 혈액 응고의 3가지를 제시하였고 현재까지 통용되고 있습니다.

2) 처치의 목적

심부 정맥 혈전증의 치료의 목표는 정맥 혈전증의 확산을 방지하고, 사망률이 높은 폐동맥 혈전 색전증을 예방하는 것이며, 이를 위해 여러 가지 항혈전제가 사용됩니다. 심부 정맥 혈전증의 전통적인 치료는 헤파린과 와파린을 함께 사용한 후 와파린의 효과가 나타나면 헤파린을 중지합니다. 이후 와파린을 INR 값이 2~3을 유지하는 항응고 용량으로 최소 3개월 이상 사용합니다. 급성기에 헤파린과 와파린을 병용하는 것은 헤파린이 효과는 빠르지만 잦은 감시와 지속적인 정맥 주사를 해야 하는 불편함이 있어서입니다. 장기 치료에는 헤파린의 불편함으로 경구 투여가 가능한 와파린을 선호합니다. 최근 전 세계적으로 헤파린은 감시를 위한 잦은 혈액 검사가 필요 없고 부작용이 적은 저분자량헤파린의 사용을 권장하고 있습니다.

심부 정맥 혈전증의 치료법 중 가장 중요한 것은 항응고 약물 요법이지만 혈전 용해 약물 요법, 하대정맥 필터, 방사선학적 카테터 삽입에 의한 혈전 제거술, 스텐트 삽관 등 침습적 치료, 혹은 혈전 제거 수술도 이용할 수 있습니다. 이들 치료 방법의 선택은 정맥 혈전이 발생 후 치료 전까지 경과한 시간, 정맥 혈전의 성질·상태, 폐동맥 혈전 색전증 유무, 출혈 부작용 가능성 유무 등을 고려해 시행합니다.

(1) 항응고제

급성기 심부 정맥 혈전증에서는 금기가 아닌 경우 항응고 요법을 먼저 선택합니다. 항응고 요법은 주사제인 헤파린과 경구용 약제인 와파린을 사용하는데, 헤파린에는 미분획헤파린과 미분획헤파린의 단점을 개선한 저분자량헤파린이 주로 사용되고 있습니다. 정맥 혈전 색전증이 진단되면 신속히 저분자량헤파린을 100 U/kg (또는 1mg/kg)을 투여하고 이후 24시간 이내에 금기가 없는 한 와파린을 헤파린 투여와 함께 경구로 매일 투여합니다. 

(2) 혈전 용해제

심부 정맥 혈전증의 치료에 대한 혈전 용해제의 역할은 아직 명확하지 않습니다. 여러 연구를 통해 혈전 용해 치료가 항응고제 치료보다 혈전을 신속하게 제거해 혈관 개통 면에서 성적이 월등히 좋습니다. 하지만 생존 기간의 향상이 아직 관찰된 보고가 없으며, 출혈 부작용의 빈도가 항응고제보다 월등히 높아 아직 항응고 요법을 대신하는 표준 치료로 권장되지는 않습니다. 다만, 다리 기능의 심각한 손상이 예상되는 장대퇴골정맥에 발생한 혈전증에는 제한적으로 권장하고 있습니다. 이 경우 항응고 요법만으로는 치료 후 정맥염 후 증후군이 합병될 가능성이 크기 때문에 출혈 위험도가 낮은 젊은 환자에게 정맥 혈전 색전증의 발견 시기가 오래되지 않았으면(일반적으로 혈전 발생 후 1주일을 지나지 않은 경우) 혈전 용해 요법이나 방사선학적 카테터 중재술이 효과적일 수 있습니다.

(3) 하대정맥 필터

하대정맥 필터는 하대정맥에 필터를 장착해 심장으로 들어오는 혈전을 막아 폐동맥 혈전 색전증의 발생을 차단하는 방법입니다. 이 방법을 고려할 수 있는 대상은 기저 질환이나 수술, 외상 때문에 항응고 약물 요법을 사용할 수 없거나 항혈전 치료제 사용 중에도 폐동맥 혈전 색전증이 발생하는 경우, 정맥 혈전증의 과거력이 있거나 현재 치료 중인 환자에게 재발 위험도가 높은 수술이나 처치가 필요할 경우, 폐동맥 혈전 색전증 예방이 필요한 경우 등입니다.

그러나 이들 경우에도 필터 자체가 완벽한 항혈전 재질이 아니므로 시간이 지나면 필터 자체에서도 혈전이 발생할 수 있습니다. 환자에게 출혈 위험이나 폐동맥 혈전 색전증의 위험이 없어지면 필터를 제거하거나 계속 필터를 사용할 때는 항응고제를 같이 사용하도록 권장합니다. 이러한 단점 때문에 최근에는 필터의 무분별한 사용이 제한되고 있으며, 필터의 종류도 혈전 위험이 없으면 다시 제거할 수 있는 회수 가능한 비 영구유치형 필터가 권장되고 있습니다.

하대정맥 필터에는 영구유치형 필터와 회수 가능한 일과성 필터가 있으며 특수한 경우를 제외하고 영구유치형 필터의 사용은 권장하지 않습니다. 회수 가능한 일과성 하대정맥 필터를 사용할 경우 대부분 14일 이내에 제거해야 해서 시술 전에 필터에 거대한 혈전이 발생할 경우의 대처 방법을 고려한 후 사용 여부를 결정해야 합니다.

(4) 심부 정맥 혈전증의 치료

종아리(하퇴)에 국한된 심부 정맥 혈전증은 치료 방법에 논란이 있습니다. 이 경우 치료하지 않으면 약 20%가 전위부로 혈전이 진행하므로 금기가 아닌 한 표준 항응고 요법이 권장됩니다. 그러나 출혈 위험이 큰 경우에는 저용량의 항응고 요법을 사용하든지 또는 단순히 경과를 관찰하는 것도 고려해 볼 수 있습니다. 이 경우 심폐기능이 심하게 저하된 경우를 제외하고는 하퇴에만 국한된 심부 정맥 혈전증은 하대정맥 필터를 삽입할 필요는 없습니다. 하퇴 심부 정맥 혈전증에서 표준 항응고 요법을 적용하지 않았을 때 하지 정맥 초음파를 이용하여 정맥 혈전이 근위부로 진행하는지 정기적으로 관찰하는 것이 좋습니다.

(5)심부 정맥 혈전증의 권장 치료 기간

심부 정맥 혈전증 환자의 항혈전 치료 중 재발률은 5% 미만이지만, 항응고 요법을 시행한 이후 3개월 사이에 약 2%, 그리고 이후 1년 사이에 약 5~10%의 환자에게 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 심부 정맥 혈전증이 재발한 환자는 치료 후 재발률은 매우 높아 약 20%에 이릅니다. 따라서 심부 정맥 혈전증의 적절한 치료 기간을 결정하여 재발률을 줄이는 것이 치료에 있어 가장 중요합니다.

그러나 항응고제의 장기간 사용은 심부 정맥 혈전증으로 인한 치료와 추가 혈전 발생에 대한 예방 효과도 있는 반면 출혈 부작용에 따른 위험 부담이 반드시 따릅니다. 그러므로 심부 정맥 혈전증의 치료 및 예방 효과가 출혈 부작용에 따른 손실로 상쇄되지 않는 표준치료 기간에 관한 연구가 혈전증의 발생 가능성에 따라 연구되고 있습니다. 최근에는 출혈 부작용의 위험에도 불구하고 장기간 항응고제 치료가 도움이 되는 환자에 대한 평가 능력이 향상되어 항응고제의 치료 기간을 일률적으로 정하기보다 혈전증 재발 위험도에 따라 치료 기간을 달리하기를 권장하고 있습니다. 즉 수술, 손상 등으로 인한 심부 정맥 혈전증은 연간 재발 위험도가 5% 미만으로 치료 기간은 이전과 같이 3개월의 항응고 요법으로 충분합니다. 그러나 원인이 밝혀지지 않고 반복적으로 발생하거나, 혈전증 호발 증후군인 C단백, S단백, 안티트롬빈결핍 환자나 항인지질 항체 증후군, 진행 암의 경우는 연간 12%에서 재발할 우려가 크므로 항응고 요법을 6개월 이상 혹은 평생 치료를 권장하고 있습니다.

3. 그 외 적응 질환

심방세동, 혈관 색전증(관상 동맥 질환, 뇌동맥 질환, 폐동맥 색전증 등)과 같이 혈전증이 발생될 수 있는 질환으로 투약 방법, 기간에 차이가 있습니다.

치료 방법

약의 종류

항혈전제의 종류는 크게 항응고제와 항혈소판제의 두 가지로 나뉘며, 항응고제는 헤파린과 와파린이 많이 사용되었으나, 최근에 차세대 경구용 항응고제가 개발되어 적응증이 되는 환자에서 사용되고 있습니다.

1. 저용량 미분획헤파린

저용량 미분획헤파린은 검사실에서의 감시를 필요로 하지 않고 간편하고 저렴하며 대부분 안전합니다. 그러나 경우에 따라서는 출혈 가능성이 있기 때문에 뇌신경외과, 안과, 척추 수술 환자에게는 사용에 주의가 필요합니다. 미분획헤파린의 금기로는 출혈성 궤양, 뇌출혈 급성기, 출혈 경향, 악성 종양, 동정맥 기형, 중증의 고혈압, 만성 신부전, 만성 간부전, 출산 직후, 대수술, 외상, 심부 생검 후 2주간이내 등이 있습니다. 따라서 각 경우에서는 혈전증 발생 예방으로 얻을 수 있는 이득과 출혈로 인한 손해 가능성의 정도를 충분히 평가한 후 헤파린의 사용 여부를 결정해야 합니다. 마찬가지로 척추 마취나 경막외 마취 전후로도 출혈의 위험성을 충분히 고려하여 항응고 요법을 시행할지 결정하게 됩니다.

2. 폰다파리눅스

헤파린의 항응고 효과에 필요한 기본 구조인 오당류를 인공으로 합성한 제형인 폰다파리눅스는 여러 면에서 미분획헤파린이나 저분자량헤파린의 효과와 비교하여 비슷하거나 더 좋지만, 가격이 비싼 단점이 있습니다.

3. 저분자량헤파린

저분자량헤파린은 일반적으로 정맥 주사로 사용되는 헤파린인 미분획헤파린에 비해 응고 인자인 Xa를 방해하는 작용의 특이성이 높습니다. 그리고 혈액 응고 검사 등의 감시가 필요 없고 투여 방법이 간편하며 출혈이나 혈소판 감소증 등과 같은 부작용이 적다는 장점이 있습니다. 저분자량헤파린의 정맥 혈전 색전증 예방 효과는 미분획헤파린의 혈전예방 효과와 비슷하거나 좋으며 출혈 부작용은 비슷합니다. 금기나 주의사항은 미분획헤파린에 따릅니다.

4. 와파린

와파린은 비타민 K 의존성 응고 인자인 프로트롬빈, VII, IX, X 응고 인자의 활성화를 저해하여 항응고 작용을 합니다. 와파린은 비타민 K 의존성 응고 인자의 생합성을 억제하지만 분해 속도에는 영향을 미치지 않습니다. 그래서 이미 혈중에 남아있던 응고 인자가 대사되어 작용이 되지 않기 전까지 적절한 항응고 효과가 나타나지 않습니다. 프로트롬빈의 반감기는 약 60시간이므로 와파린 복용 시작일로부터 효과의 발현까지 3~5일이 필요합니다.

와파린의 장점은 값이 저렴하고 경구용 약이라는 것입니다. 단점은 혈액 응고 검사로 감시를 해야만 하는 것입니다. 와파린의 금기는 헤파린의 경우와 대부분 비슷하지만, 추가로 와파린은 태반을 통과하여 태아의 기형, 중추 신경계 장애, 출혈을 일으킬 가능성이 있어 전 임신 기간 동안 피하는 것이 좋습니다. 그러나 모유로 나오지 않으므로, 출산 후 수유 중의 산모에는 투여해도 유아에게 부작용은 없는 것으로 알려져 있습니다.

5. 차세대 경구용 항응고제 (NOACs; New Oral Anti-Coagulants)

차세대 경구용 항응고제(NOACs)로 불리는 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반 등 약물군은 대표적인 항혈액응고제인 와파린이 가지는 출혈 부작용의 위험, 약물 대사 효소 및 음식과의 상호 작용과 같은 대표적인 임상적 제한점은 적으면서 치료 효과를 보인다는 점에서 주목을 받고 있습니다. 또한 와파린과 달리 정기적인 채혈을 통해 INR를 확인할 필요가 없다는 장점도 있습니다. 다만 적응증이 제한되고 비싼 약으로 사용에 제한이 있습니다.

[국내 NOACs의 보험급여 기준(고시 제2019-21호, 고시 제2020-195호)]

1) 다비가트란

가. 비판막 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소

○ 비판막 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에 투여할 때 보험급여 인정

① 뇌졸중, 일과성 허혈 발작, 혈전 색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는

② 6가지 위험 인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성 질환, 65~74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

나. 심부 정맥 혈전증, 폐 색전증의 치료 및 재발 위험 감소

○ 투여 기간

심부 정맥 혈전증 및 폐 색전증 치료(초기 치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내

단, 특발성, 원인을 알 수 없는 경우의 재발, 위험 인자가 교정되지 않는 경우는 지속 투여를 인정함.

※ 허가사항 중 용법·용량을 참조하여 최소 5일간의 비경구 항응고제 사용 후 투여해야 함.

※ 허가사항 중 사용 주의사항을 참조하여 임상적으로 유의한 출혈 환자, 중증 신장애 환자(CrCl<30 mL/min) 등에는 투여하지 말아야 함.

2) 리바록사반

가. 슬관절 또는 고관절 전 치환술을 받은 환자의 정맥 혈전 색전증 예방

○ 슬관절 또는 고관절 전 치환술을 받은 환자 중에서 고위험군※에 1가지 이상 해당하는 경우

※ 고위험군의 기준: 비만(BMI≥30kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지 정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상 안정이 필요한 경우), 울혈 심부전, 호흡 부전, 악성 종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암 화학 요법, 중증 감염증, 정맥 혈전 색전증의 과거력

나. 비판막 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소

○ 비판막 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에 투여시 인정

① 뇌졸중, 일과성 허혈 발작, 혈전 색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는

② 6가지 위험 인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성 질환, 65~74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

다. 심부 정맥 혈전증, 폐 색전증의 치료 및 재발 위험 감소

○ 투여 기간

① 급성 심부 정맥 혈전증 및 폐 색전증 치료 초기: 3주 이내

② 심부 정맥 혈전증 및 폐 색전증 치료(초기 치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내

단, 특발성, 원인을 알 수 없는 경우의 재발, 위험 인자가 교정되지 않는 경우는 지속 투여를 인정함.

※ 허가사항 중 사용 주의사항을 참조하여 임상적으로 유의한 출혈 환자, 임상적 연관성이 있는 출혈 위험이 발생할 수 있는 혈액 응고 장애와 관련된 간 질환 환자 등에는 투여하지 말아야 함.

라. 허혈성 사건의 발생 위험성이 높은 관상 동맥 질환 또는 증상이 있는 말초 동맥 질환 성인 환자에서 리바록사반 2.5mg과 아스피린의 병용요법

① 투여 대상

가) 만 65세 이상으로 최근 심근경색 발병 이후 1년 초과한 다혈관 관상 동맥 질환* 환자

나) (1)과 (2)를 동시에 만족하는 환자

(1) 다음 중 한가지 이상을 만족하는 관상 동맥 질환 환자

(가) 최근 심근경색 발병 이후 1년 초과

(나) 다혈관 관상 동맥 질환*

(다) 다혈관 관상 동맥 중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)

(라) 다혈관 관상 동맥 우회술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)

* 증상이 있거나 안정/불안정 협심증 병력이 있는 다혈관 관상 동맥 질환자로서, 2개 이상의 관상 동맥에서 적어도 50%의 협착(stenosis)이 존재

(2) 다음 중 한가지 이상을 만족하는 말초 동맥 질환(Peripheral Artery Disease) 환자

(가) 대동맥-대퇴동맥 우회술(aorto-femoral bypass surgery), 사지 우회술(limb bypass surgery) 또는 장골 동맥(또는 서혜부하방동맥)의 경피경관혈관성형술(Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)

(나) 동맥 혈관 질환으로 사지 또는 족부 절단

(다) 간헐적 파행(intermittent claudication)이 동반되고, 발목상완지수(Ankle-Brachial Index, ABI) 0.90 미만 또는 말초 동맥 협착(≥50%: angiography 또는 duplex ultrasound로 확인)인 경우

(라) 경동맥의 혈관재형성술(revascularization) 또는 무증상 경동맥 협착(≥50%: angiography 또는 duplex ultrasound로 확인)인 경우

② 투여 금지 환자

가) 높은 출혈 위험성

나) 1개월 이내 뇌졸중

다) 허혈 또는 열공 뇌졸중 병력

라) Ejection fraction 30% 미만 또는 NYHA(New York Heart Association) 분류 III/IV의 중증 심부전

마) GFR<15 mL/분

바) 항혈소판 병용(2제)요법, 비아스피린 항혈전제 치료법, 경구용 항응고 요법이 요구되는 경우

사) CYP3A4과 P-glycoprotein의 강한 저해제 또는 CYP3A4 유도제의 치료

3) 아픽사반

가. 선택적 고관절 혹은 슬관절 치환술을 받은 환자 중에서 다음 한 가지 이상에 해당하는 경우

○ 비만(BMI≥30kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지 정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상 안정이 필요한 경우), 울혈 심부전, 호흡 부전, 악성 종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암 화학 요법, 중증 감염증, 정맥 혈전 색전증의 과거력

나. 비판막 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소

○ 비판막 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에서 투여시 인정

① 뇌졸중, 일과성 허혈 발작, 혈전 색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는

② 6가지 위험 인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성 질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

다. 심부 정맥 혈전증, 폐 색전증의 치료 및 재발 위험 감소

○ 투여 기간

① 급성 심부 정맥 혈전증 및 폐 색전증 치료 초기: 7일 이내

② 심부 정맥 혈전증 및 폐 색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내

단, 특발성, 원인을 알 수 없는 경우의 재발, 위험 인자가 교정되지 않는 경우는 지속 투여를 인정함.

4) 에독사반

가. 비판막 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소

○ 비판막 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에 투여시 인정

① 뇌졸중, 일과성 허혈 발작, 혈전 색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는

② 6가지 위험 인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성 질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

나. 심부 정맥 혈전증, 폐 색전증의 치료 및 재발 위험 감소

○ 투여 기간

심부 정맥 혈전증 및 폐 색전증 치료 (초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내

단, 특발성, 원인을 알 수 없는 경우의 재발, 위험 인자가 교정되지 않는 경우는 지속 투여를 인정함.

※ 허가사항 중 용법·용량을 참조하여 최소 5일간의 비경구 항응고제 사용 후 투여해야 함.

투약 방법

항응고제는 경구 투여제와 정맥 투여제가 있으며, 투약 시에는 약의 용량을 조절해야 하므로 혈액 검사를 하여 적절한 용량을 맞추어야 합니다. 그러나, 항혈소판제는 대부분 경구 투여이며 약제에 따라 일정한 용량을 투약하므로 용량을 조절하기 위한 혈액 검사가 필요치 않습니다.

1. 항응고제 투여량의 결정

와파린의 적절한 용량은 사람에 따라 다르기 때문에 혈액 응고 검사를 시행하여 담당 전문의사가 결정합니다. 와파린은 적절한 용량을 복용하는 것이 매우 중요합니다. 과량을 복용하면 신체의 여러 부위에 출혈로 인해 심각한 문제가 발생할 수 있으며, 너무 적은 용량을 복용하면 목적하는 효과를 얻을 수 없습니다.

처음 와파린을 복용해 여러 차례 혈액 응고 검사를 시행하여 목표로 하는 일정한 응고 상태의 수준(목표 INR 수치)에 도달하면 앞으로 복용해야 될 와파린 용량을 결정합니다. 그 후에도 일정한 간격을 두고 계속해서 반복적으로 혈액 응고 검사를 시행하여 적절한 용량을 다시 결정해야 합니다. 그 이유는 같은 사람이라 하더라도 혈액 응고 상태가 여러 가지 인자들로부터 영향을 받아 변동될 수 있기 때문입니다.

2. 항응고제 복용량을 조절하기 위한 혈액 응고 검사

와파린의 투여량을 결정하기 위해서는 반드시 혈액 응고 검사를 시행해야 합니다. 혈액 응고 검사란 혈액이 응고하는데 걸리는 시간을 표준화된 방법으로 측정하는 방법입니다. 혈액 응고 검사를 해 봄으로써 어느 정도의 출혈 경향이 있는지를 알 수 있으며, 이 검사 수치에 근거하여 항응고제의 용량을 결정하게 됩니다. 혈액 응고 검사로는 프로트롬빈 시간(PT)이 사용되어 왔으며, 측정된 시간이 초단위로 표시되고 정상 응고 상태를 100%로 가정했을 때의 상대적인 응고 상태를 % 값으로 나타내기도 합니다. 그러나 최근에는 이러한 검사 수치는 거의 사용되지 않고 국제표준비율(INR)이 혈액 응고 상태를 나타내는 지표로 사용되고 있습니다. 출혈 경향이 높아질수록 INR 값은 증가합니다. 목표로 하는 INR 값은 일반적으로 2.0~3.5사이를 유지하지만, 질병의 상태와 수술 내용에 따라 달라지기 때문에 담당 전문의사의 처방에 따라야 합니다.

치료 관련 주의사항

혈액 응고 상태에 영향을 주는 요소

와파린과 같은 혈액 응고에 이외에도 혈액 응고 상태에 영향을 끼쳐 혈액 응고 검사 결과를 변화시키는 경우가 많습니다. 잘 알려진 것들로 식사, 약물, 음주 등이 있습니다. 그러므로 와파린을 복용하고 있는 모든 환자는 이러한 내용에 대해서 잘 알고 있어야 하며, 담당 의사도 이에 대한 자세한 정보를 받아서 와파린 용량을 결정하는 데 참고가 되도록 하는 것이 좋습니다.

1. 비타민 K

비타민 K는 인체의 혈액 응고에 큰 영향을 미칩니다. 비타민 K는 와파린과는 반대로 우리 몸의 혈액 응고 작용을 항진시킵니다. 이처럼 비타민 K는 와파린의 항응고 효과를 감소시키기 때문에 항상 일정한 식사를 해 섭취하는 비타민 K의 양이 일정하도록 합니다.

비타민 K가 많이 함유된 음식물을 많이 먹거나 비타민 K가 들어 있는 영양제를 따로 먹게 되면 비타민 K의 섭취가 증가하게 되어 와파린의 항응고 작용이 억제되므로 같은 용량의 와파린으로는 적절한 치료 효과를 얻을 수 없습니다. 반대로 질병 등으로 인해 식사를 못 할 경우 섭취되는 비타민 K의 양이 평상시보다 감소하므로 출혈 경향이 심해지게 됩니다.

비타민 K가 많이 함유된 식품으로는 양배추, 상추, 시금치, 오이 껍질, 마요네즈, 샐러드유, 콩기름, 순무, 냉이, 파슬리, 브로콜리, 녹차, 소 간, 작은 완두콩, 케일 등이 있습니다. 비타민 K가 적게 함유된 식품으로는 당근, 토마토, 가지, 껍질 벗긴 오이, 양파, 버섯, 호박, 쇠고기, 돼지고기, 닭고기, 고등어, 전복, 밀가루, 살, 사과, 바나나, 포도, 레몬, 배, 오렌지, 멜론, 버터, 치즈, 요구르트, 달걀, 과일 주스, 우유, 차, 커피, 땅콩, 버터 등이 있습니다.

물론 비타민 K가 많이 들어 있는 음식물을 무조건 피해야 한다는 말은 아닙니다. 이들 음식물을 항상 적당히 일정하게 섭취하는 것이 중요하며 갑자기 섭취량을 크게 변동시키는 것은 좋지 않습니다.

2. 약물

치료 목적으로 사용되는 많은 종류의 약물들은 와파린의 약효를 변화시킬 수 있습니다. 그러나 일부 해열 진통제(아세트아미노펜, 나프록센, 이부프로펜), 일부 비충혈 제거제(슈도에페드린/트리프롤리딘), 일부 항생제(아목시실린, 에녹사신), 일부 변비 치료제(수산화마그네슘), 일부 위궤양 치료제(파모티딘, 시메티콘), 소화기관 용제(메토클로프라마이드) 등은 와파린과 함께 복용 가능합니다. 와파린을 복용하고 있는 환자가 이러한 약물 이외의 약을 먹고자 하면 담당 전문의와 상의하는 게 좋습니다. 그리고 다른 약을 먹어야 하면 처방을 받기 전에 미리 담당 의사에게 항응고제를 복용하고 있다는 것을 알려야 합니다. 와파린의 효과를 변화시키는 약물을 복용한 환자는 때에 따라 혈액 응고 검사를 다시 시행하여 와파린의 용량을 조절해야 할 수도 있습니다.